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《介入医生手记》 作品相关 这是一个介入医生的工作日记。 医疗行为是理智的、客观的、残酷的，而人与人之间却是有温度的，更是有爱的。 有的时候，生死只是一念之间。 生命中总有闪光的地方让我们久久不能忘怀。 【 第001章 】医生，我还能活多久？ 1 2005年4月的某一天，43岁的l先生从长沙某医院出院特地来我院找我，因前几月我在长沙某医院介入科进修学习，l先生是零陵人，正好在我手里住院，诊断为肝胆管细胞癌手术切除术后病灶复发，前腹部插着胆道t型引流管，常规tace治疗后病灶有所控制，但是胆t型引流管没处理，建议他病情稳定后回原手术医院拔除，原手术医院医生接诊后考虑病情仍不乐观不稳定建议暂时不拔除，后又在省内各大医院求治，最终胆t型引流管仍然是没有被拔除，l先生是生意人，极要面子的，他走投无路所以打听了我所在医院特地来找我，要求我这个老乡医生无论如何也要拔掉他肚皮上这个“累赘的” t型引流管。 其实拔管是很简单的操作，只是拔管后无法预料的并发症才是大家非常忌惮而避之不及的风险！ 2 入院检查显示病灶进展，子灶增加，肝内胆管扩张，胆红素爆表，肝功能c级，l先生除了有气无力的言语坚定之外，这样虚弱的身体条件确实让人心灰意冷，l先生问我：“罗医生，我还能活多久？我女儿今年高考，我是无论如何也要坚持到她高考结束！”，我有点汗颜，肝癌被称为“癌中之王”，手术风险大、疗效差，且生存期太短，从发现到死亡，很多病人仅能存活3-6个月时间。据国内外肝癌患者生存期统计，晚期肝癌患者，生存期在5年以上的，不到10%。 对于生命已经进入倒计时的他来说，这基本上就是最后一个愿望了，能够看见自己女儿参加高考，对他和家人来说，是多么温暖和快乐的事情！ 3 看着l先生无限期待的眼神，我被他父爱的光辉点燃了，我决定克服一切困难来帮助他！ 我把他的所有病历资料拍下来发给省内外多个知名专家教授寻求指导，得到的回复是深入沟通，姑息治疗，见好就收。 我跟l先生详细分析了ptcd术＋胆道支架植入术＋胆t型引流管拔除术的实施方法和各种可能发生的并发症，他毫不犹豫的让家属签字同意，为了保证介入手术的成功，我还特地邀请了省内某医院著名教授来院会诊手术，也许老天爷总是眷顾有爱心的可怜人，手术结果很满意，没有出现并发症，没有出现让人胆寒的胆瘘和窦道种植！肝胆总管引流通畅，黄疸指数显著减退，后来又完成一次tace术，术后经护肝、护胃、退黄、抗肿瘤、增强免疫、抗炎、对症支持等治疗恢复可，出院的时候神采奕奕，肚皮上没有了引流管，完全看不出是一个肝癌晚期病人。 我鼓励他说：“心态利于健康！心态帮助康复！心态决定人生！”，他笑嘻嘻的跟我挥手道别，对我说着要去拼命赚钱给他女儿交学费！ 后来l先生再也没有来医院复查。 4 同年7月的某一天，l先生的弟弟来科室找我，握着我的手，含着泪花对我表示感谢，他说他哥坚持到了那一天，在她女儿考完高考的最后一刻！ 【 第002 章】医生，我想回家 1 还记得2016年7月某一天上午去肿瘤科的一次会诊，w先生像一片冬天的落叶裹着被子躺在病床上，面如死灰，生无可恋的样子让人窒息。 我仔细查看了省里某医院带回来的所有病例资料，他老婆孩子很紧张的等待我的判决，其实他在省里已经被判决过一次了，他本人拒绝治疗，随着时间的流逝，w先生肝脏的肿块越来越大了，好像无数个被撑大的气球即将爆炸，腹痛的症状可想而知，ct检查显示肝脏巨块型肝癌并肝内多发转移、门静脉及肝静脉癌栓，所幸肝功能评分a级，综合评估，我认为还有机会搏一次，但我仍顾虑w先生本人的意志，我决定跟他深入沟通一下再决定。 2 谈话是从天南海北谈起，谈人生，谈理想，谈过往，谈未来，谈幸福，谈悲伤，谈的重点其实是生死！了解到他曾经在黑龙江当过兵，我们的话题转向了***、东北解放、抗美援朝、**班、他的战友等等，我突然发现他的眼睛越来越亮起来了，好像一枝干草被火柴点燃，他老婆孩子在旁边悄悄流着眼泪，我的眼角也湿润了。 我鼓励他一定要把饭吃好，多下床活动，离病床越远身体越好，他终于像一个军人一样坚定的答应了。 3 在这里科普一下： 肝癌被称为“癌中之王”，手术风险大、疗效差，不易发现，且生存期太短，从发现到死亡，很多病人仅能存活3-6个月时间。目前肝癌的治疗已经比较规范化，每个时期都有相应的治疗方案。其中，微创介入治疗作为非外科治疗肝癌的首选方法，因其疗效确切、创伤小、恢复快、副作用小而广受医生的推崇，国际肝癌治疗指南规范中，不能外科手术切除的肝癌，大部分治疗方案都是单独介入治疗或与介入治疗相联合。 肿瘤供血动脉灌注化疗栓塞术（tace术）就是针对肿瘤的供血动脉，或将抗癌药物注射到肿瘤区，直接杀癌；或栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的营养供应，使瘤体体积缩小；或施行双介入治疗，将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉，既阻断供血，同时药物停留于肿瘤区起到局部化疗，杀死肿瘤组织的作用。此种介入治疗技术是目前临床应用最多的治疗方法，由于肝癌患者具有血供非常丰富，而且血供单一的特殊性，通过做栓塞治疗，可以把肿瘤血管闭塞，使肿瘤的血管萎缩，失去营养来源，达到治疗的目的。经血管肝癌的介入治疗临床常用于中晚期肝癌，或肿瘤靠近大血管无法手术者；年龄大，不能耐受手术者；肝癌术前行tace术，有利于降低肝癌术后复发率。 肿瘤介入热化疗是应用最新的血管内介入热灌注化疗技术，将温热（肿瘤细胞致死的临界温度是425～43℃，当治疗温度超过43℃时，温度每增加1℃，对肿瘤组织细胞的杀伤力提高2倍）的化疗药物液体及化疗药物栓塞乳剂在dsa精确引导下注入到肿瘤供血动脉内，从而破坏肿瘤营养血管床，温热的化疗液体及栓塞剂易于渗透到肿瘤细胞及组织间，使肿瘤细胞大量凋亡并肿瘤组织缺血缺氧，甚至凝固坏死，肿瘤明显缩小，达到良好的治疗效果，被誉为“血管介入热凝固切除”。 4 我科2016年初引进了肿瘤介入热化疗灌注系统，在我市率先开展了肿瘤介入热灌注化疗技术，取得了很好的疗效，这也是我认为还有机会搏一次的理由所在。 对于w先生施行肿瘤供血动脉灌注化疗栓塞术（tace术）的难度在于肝静脉癌栓，有没有严重的肝动脉-肝静脉瘘导致栓塞术无法执行及化疗栓塞后肝静脉癌栓会不会脱落造成致死性肺动脉栓塞，这台手术确实非常有挑战性，我上网检索了所有肝癌合并肝静脉癌栓介入治疗后并发症的病例，数据喜忧参半。 5 再次去看w先生的时候，他已能够下床扶着病房走廊的栏杆挺直腰杆坚强的走几步了，家属说他想回家了，想吃饭了，虽然吃进去又呕出来，看着他踉跄而顽强的背影，我决定帮助他！ 6 跟w先生老婆孩子再次深度沟通，他孩子红着双眼签了介入手术同意书。 手术如期进行，虽然有肝动脉-肝静脉瘘，但是明胶海绵栓塞后瘘口奇迹般的闭塞，接下来是流畅的介入热化疗灌注术和化疗栓塞术，一路阳光灿烂的手术时光里，我一边忙着手里的手术操作，一边继续跟他谈上次***、东北解放、抗美援朝、**班、他的战友等等未了的话题，也谈他的家乡，他家的鱼塘、橘子树等等。 对于一个对生命意志复活的退伍军人而言，这台tace术产生的一般人难以忍受的剧烈肝区疼痛竟然在他目前灰飞烟灭。 再次向中国军人致敬！ 7 一个月后，肿瘤科发来会诊通知。 w先生神采奕奕的坐在病床上跟隔壁病床的病友说着什么，说着些鼓励的话语格外的让人侧目。 我仔细阅读了w先生入院后ct片，肝内大部分肿瘤碘油沉积好，肿瘤体积明显缩小，肝静脉癌栓竟然也有细条样的碘油沉积，肝功能a级，临床症状明显改善，不再是以前的一日多餐，已经恢复了正常饮食，他最在意的是原来肚子凸出来的肿块缩了回去，也没那么痛了。 这一次毫无悬念的继续神奇的介入热化疗灌注术和化疗栓塞术（h-tace术），再一次一路阳光灿烂的手术操作和海阔天空的神聊，我们谈越南战争、钓鱼岛、台湾、南海等等，也科普一样谈了肿瘤的前世今生，各种预防和治疗的策略，谈着谈着他笑得很像我的兄长、我的战友。 出院的时候他盛情的邀请我去他家鱼塘钓鱼，我表示有时间一定会去。 8 后来又做了两次h-tace术，w先生变得越来越有活力了，走路带风，他笑着对我说，你看我走在路上像一个肿瘤病人吗，我说你是一个真正的中国军人，那一刻他特别幸福的样子让人感慨生命的璀璨鲜艳夺目。 9 w先生是移动的广告牌，到处给我做着广告，那段时间，肿瘤科很多病人都来到我办公室找我咨询能不能做那个神奇的介入手术。 10 w先生后来复查的ct片显示肝内大部分肿瘤明显缩小、坏死，但是肝下极有一个肿瘤虽然没有比最初增大，仍然是雷打不动，而且肝静脉的癌栓也似有卷土重来进展之势，开始建议他结合靶向药物治疗也因为巨额费用的问题一直拖着未执行，限于目前我院技术和设备缺少，我建议他去省上级医院继续治疗。他很愉快的接受了。 后来，w先生电话高兴的告诉我他去了某部队医院，因为那个医院让他有回家的感觉。听得出他的状态还不错。 11 再后来的后来，他让他老婆送来一篓橘子，因为那些橘子树是他亲手种下的。 我吃了一个，手里纯朴的橘子很甜很甜。 【 第003章 】一次成功的医患沟通 1 昨天急诊做了一台肝癌破裂出血的病人，其实这个病人两月前在医院住过院，与他家属也认真沟通过，也准备第二天做介入治疗了，结果很奇怪的事情发生了，次日我进病历系统竟然找不出来这个病人。 昨天下午沟通的时候，他家属告诉我，他父亲怕做手术，甚至还威胁医生说如果不给他办出院就告他，科室主任打来电话说他父亲情绪太激动无法交流，他也无法说服他父亲配合治疗，无奈只有先出院回家。 2 dsa机床上的病人这一次很坚强，历经tace的全肝动脉栓塞至始至终没有哼一声，他因多年前喉癌手术不能发声，原来气管切开的地方还留着一个未愈合的口子，他用手按在肝区被我在dsa透视下发现，我问他痛吗，他点点头，我又问他是很痛吗，他又点点头，我继续问他能坚持吗，他还是点点头。 栓塞术前虽然给了止痛处理，但是全肝动脉栓塞的剧痛确实没几人抗得住，这个老爷子的坚强让我感动。 3 这个病人坚强的样子与两月前的表现也反差太大了，我陷入了沉思。 或许是我们乃至病人家属曾经的交流和沟通对于这样一个失声的病人仍是有不到位的地方，而今天在这一生死关头，能够顺利的完成治疗，正好证明这是一次成功的医患沟通。 【 第004章 】滚蛋吧，肿瘤君 1 z先生50多岁，来医院看病是因为腹痛、腹胀来的，门诊ct发现肝脏占位性病变，住院是没办法的事情了。 入院后常规检查：乙肝阳性；afp＞10000μg/l；上腹部ct增强扫描显示肝脏占位性病变典型的“快进快出”强化特点并门静脉癌栓、中央型肝动脉-门静脉瘘征象、大量腹水，考虑为原发性肝癌并门静脉癌栓、中央型肝动脉-门静脉瘘、大量腹水。 肝动静脉瘘多为原发性肝癌的并发症，当癌肿侵犯肝静脉或门静脉时出现。肝癌可以导致门静脉高压的发生并可加重已存在的门静脉高压。国内外的资料显示，约有23％一63％的肝癌可以发生肝动静脉瘘，其中以肝动脉—门静脉瘘为主，存在肝动静脉瘘的肝癌主要发生在多血供和巨块型中晚期hcc，一旦肝动脉门静脉瘦形成势必造成门静脉压力的升高和大量腹水。 去肿瘤科会诊的时候，我看了一眼躺在病床上的z先生，他淡定的面容让人难以想象这是一个病入膏肓的肝癌晚期患者，他老婆忙前忙后招呼着，有着宁远能干女人特有的风范。 我让z先生老婆来医生办公室谈话，关于疾病诊断，关于治疗方式和效果，关于治疗费用，关于生存期等等，听着听着，他老婆眼圈越来越红，眼泪经不住病情的危重吧嗒吧嗒落了下来。谈话持续了许久，我怀着一颗沉重的心情耐心的详细回答了她提出的所有问题，作为家属她表示愿意积极配合治疗。我也特别告知了前几天刚做过肝癌h-tace术的w先生的一些情况，有什么问题也可以与w先生和他的家属交流交流。 离开办公室的时候，她平静的掏出纸巾擦干眼泪，勇敢的走向她的丈夫。 2 h-tace术如期实施，术中肝动脉造影显示肝肿瘤供血特别丰富，2秒内中央型肝动脉-门静脉瘘显影，接下来自然是毫不犹豫的全肝热化疗灌注化疗栓塞。 一般来说，全肝动脉栓塞的剧烈疼痛是难以耐受的，而z先生竟然轻轻松松扛住了，我也觉得不可思议。 3 术后第二、第三天是h-tace术后病人栓塞综合症集中爆发的时候，恶心呕吐发热疼痛等等，z先生表现出中国农民特有的坚忍质朴、吃苦耐劳品格，依从性特别好，非常配合治疗，顺利的度过了难关。 术后第四天查房的时候，腹痛、腹胀明显缓解，能吃能喝，肚子也小了许多。超声检查显示腹水明显吸收减少。 他老婆依然在床前忙前忙后打点着，脸上有不经意的笑容，仿佛看见了战胜病魔的曙光一样。 4 一个月后，z先生来医院复查，体重增加了7斤多，又腹胀了，上腹部ct增强扫描显示肝脏肿瘤较上次缩小，但是中央型肝动脉-门静脉瘘和大量腹水又出现了。 这一次z先生和他老婆主动提出继续上一次的治疗方案，h-tace术继续实施，火力全开，常规止痛用药下更猛烈的全肝热化疗灌注术化疗栓塞术顺利执行。术中我和z先生天南地北的聊天，也有助于分散他对栓塞术后肝区疼痛的注意力和了解他在介入治疗过程中的真实体验。 出院前超声检查显示原大量腹水现完全吸收消失。我特地拉着z先生到医生办公室给他平坦的肚子拍照，他很自豪的撩起衣服让大家拍拍拍，她老婆笑眯眯的不停的用宁远话说着一堆感谢的话语，办公室里一片欢声笑语，堪为和谐医患关系的典范。 5 过了一个多月，z先生又来医院了，走在路上完全看不出是一个晚期肝癌病人，这一次没什么不舒服，体重又增加了好几斤，能吃能喝能睡，只是遵医嘱来医院再次复查和治疗。 上腹部ct增强扫描显示肝脏肿瘤较上次继续缩小，原来的肿瘤供血动脉肝动脉完全闭塞，现肿瘤供血动脉由胃左动脉侧支参与，没有发现以前顽固可恨的中央型肝动脉-门静脉瘘和大量腹水。这真是一个天大的好消息，功夫不负有心人。 现在已经不需要小心翼翼的术前谈话沟通了，h-tace术的有效治疗仿佛就是z先生的救世主，肿瘤供血动脉再一次被完美栓塞，一切都是那么的阳光明媚和顺理成章。 z先生在病房里也变成“名人”了，因为我让好多个刚发现肝癌的病人家属来向他咨询相关的治疗体验，z先生也特别愿意帮助那些需要帮助的人，那段时间，我的办公室里也因为他的口碑效应，各种肿瘤病人的家属蜂拥而至都来咨询关于介入治疗的各种问题。 出院的时候，我跟z先生的老婆谈下一次治疗的问题，她有点无助的说不来了，对目前治疗效果很满意，但是家里没多少钱了，还要留着钱给他们残疾的儿子讨老婆，我突然很伤感，唯有真心实意的安慰和嘱咐来送别他们。 【 第005章 】命悬一线的大咯血 1 t女士54岁，是一个贫困户，尽管有支气管扩张咯血的病史40多年，以前仍然是在当地卫生院进进出出打打针吃吃药，病情略好便照样下地干活，风雨无阻。 t女士这次来医院是万不得已了，她只能平卧在床苟延喘息，坐起来就咯血，吃一口饭也咯血，万般无奈之下从当地医院转来我院。 2 我去病房急会诊看她的时候，她正吐了一大滩鲜红色的血，嘴角血淋淋的非常吓人，眼睛充满着对死亡的恐惧，隔壁床病人家属告诉我刚才t女士咳血的场景仍是惊恐万分。 她老公却没在身边侍候，看她输上液后咯血症状稍好转又急急忙忙回家去安排两个年幼小孩的带养问题和筹集费用，所幸隔壁床的家属帮衬着跑前跑后照顾她。 3 胸部ct增强扫描和支气管动脉cta的结果非常不乐观，双肺广泛性囊状支气管扩张半肺部感染，双侧多支支气管动脉明显增粗扩张，食道固有动脉、双侧内乳动脉和膈动脉的分支都参与了病灶的供血。 内科保守治疗效果不佳的话，只能首选介入治疗了，而她老公却还在往医院赶来的路上。 4 术中t女士仍在不停的咳血，手臂上正在输注的血浆甚至没有她咳出来的多。一旦大咯血堵住气管，立即会窒息死亡，生命危在旦夕！ 介入手术的过程非常艰难，从傍晚一直持续到第二天凌晨，费时6个多小时，栓塞了导管能够力及的所有咯血责任动脉，这也是我目前职业生涯中最为复杂和惊心动魄的一台介入手术。 手术完送回病房的路上，t女士不怎么咯血了，还能跟她老公说家乡话了。她老公坐在床旁紧紧握着她惨白的手，一张苍老憔悴的脸无比怜惜的望着他心爱的女人，一刻也不能分开。 写完手术记录，回家的路上感觉自己真的有点披星戴月的意思了，一股热烈涌上心头，毕竟这样辛苦的工作是有意义的。 5 第二天是一个阳光明媚的好天气，查房的时候，t女士在阳光的映照下格外的枯木逢春，面容安详又劫后余生的模样，她老公不停打着拱手说着我不大听得懂的千恩万谢的家乡话。 隔壁床的病友和家属也纷纷诉说着，手术回来后没有咯血了，大家可算是放心大胆安安静静睡了一个好觉。 6 时间飞快的过去，t女士的治疗进入了停药观察阶段，也可以下床去医院花园里活动了，曾经可望不可及的阳光、绿树、鲜花近在咫尺，曾经表达出来的生不如死的话语早就忘记得干干净净，因为她在阳光下灿烂的笑容比鲜花更美丽。 生命如此美好，不禁让人怦然心动。 【 第006章 】医生，救救我 1 w大爷又咯血来住院了，前2年咯血做了介入治疗，效果特别好，所以这一次咯血复发，h医生打电话给我说w大爷和他的家属非常笃定的要求再做一次介入治疗。 我记得他上次ct扫描发现右肺上叶陈旧性结核空洞瘢痕结节灶、胸膜粘连，介入治疗后咯血止住了，我还特地建议他手术切除，从这次发病看来w大爷出院后就没有继续治疗，听之任之了。 2 呼吸科的h医生很专业，w大爷的支气管动脉cta检查也安排完成了。 我去病房看w大爷，尽管他床旁的痰盂装着他不久前咳出来的差不多100多毫升血，他仍很高兴的跟我打招呼，看出来他还记得我，他有点着急的问我能不能救救他，什么时候能再给他做一次支气管动脉栓塞治疗，我非常谨慎的说还是先看看ct片再决定，因为作为一个医生实在是不能信口开河做没有把握的事情。 w大爷不胜期待眼巴巴的看着我的背影离开他的视线。 3 电脑上的胸部cta图像很清晰，主动脉、肺动脉、肋间动脉、左侧支气管动脉、双侧内乳动脉一目了然，唯独没有找到右侧支气管动脉，而且右肺上叶的不规则结节病灶与右肺动脉和肺静脉的末梢分支沟通，关系紧密，上次行右侧支气管动脉造影也发现有明显的支气管动脉-肺动脉瘘，那么目前右侧支气管动脉的闭塞显然是上一次支气管动脉栓塞术的后遗结果，再次介入治疗已无合适的路径，如果内科止血治疗效果不佳，也只能建议胸外科会诊能否手术切除右肺上叶病灶了。 w大爷的家属表示接受这样的解释和治疗策略，但是能否说服w大爷也只好试试看了，毕竟接受开胸手术需要很大的决心和勇气。 4 再一次查看w大爷的病历是给呼吸科另外一个咯血病人家属沟通交流的时候举例说明调阅相关资料的时候，病历记载开胸手术非常成功，病灶被完整切除，病灶标本病理结果为肺结核纤维病灶合并真菌感染，术后未再咯血，恢复良好，安全出院。 5 这个咯血病人治疗成功的案例充分说明了几个问题：（1）术前胸部ct增强扫描和支气管动脉cta检查对病情的评估判断和治疗策略至关重要；（2）多学科的合作推动治疗方案的协同共赢；（3）及时有效的治疗明显使病患受益，维系着和谐的医患关系，有利于实现最佳的社会效益。 【 第007章 】危机四伏的产后大出血 1 忙碌完一天的工作准备下班的时候，突然接到产科o主任打来的电话，要求我急会诊能否马上行子宫动脉栓塞术。 y女士剖宫产后因子宫收缩乏力出现迟发大出血，产科大夫予以按摩子宫，缩宫素，垂体，米索，子宫腔内水囊压迫及沙袋腹部压迫等处理仍然无效，被迫又重新打开腹腔行子宫动脉分支结扎术，但是产妇子宫收缩无好转，仍然在不停的出血，总出血量已经超过1500毫升，心率不断的升高，血压进行性的下降，生命危在旦夕。 2 在大部分人观念里，新生儿的第一声啼哭寓意着分娩的结束，更是平安的号角，殊不知，对于产妇而言，还可能需要面对严重的产后并发症，产后出血就是其中之一。 在胎儿平产娩出后24小时内，产妇**出血量超过500ml者即为产后出血，其中80%发生在产后2小时内，是分娩期严重的并发症，在我国，产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡首要原因。而像y女士这样的二胎妈妈，容易因子宫收缩乏力引发大出血。 3 y女士的丈夫来医生办公室找我，一副崩溃的模样让人侧目，他说他以前在这个医院实习过，现在改行了，对于他老婆的病情表示理解，没有别的要求，希望医院尽力抢救，愿意接受介入治疗的所有风险，二话不说就签了介入手术同意书。 y女士打着氧气输着血浆很快就被送入介入手术室，我轻车熟路的常规消毒铺巾穿刺导管超选择灌注栓塞，顺利完成了子宫动脉造影术药物灌注术栓塞术，术后子宫出血停止，血压回升。大家揪着的心终于是慢慢放了下来。 4 第二天查房的时候，y女士已经在床上抱着哼哼唧唧的宝宝轻轻摇着拍着，幸福的样子格外令人羡慕，旁人实在无法相信这个美丽的宝宝妈妈昨天曾经在鬼门关口走了一遭。 y女士的丈夫搓着手，哽咽着说了一箩筐感激涕零的话语，我们也微笑着把真诚的祝福送给这个劫后余生温馨的小家庭。 【 第008章 】腿总算是保住了 1 h大爷84岁，是医院的元老级退休人员，他儿子也在医院上班。 h大爷在心内科住院是由于心率过缓、房颤、冠心病等多种疾病，心内科打来电话让我看看这个老爷子是因为患者一天前突发左足疼痛，行走时疼痛明显加剧，，左足麻木，左足趾力减弱，左足背动脉搏动消失。 2 查体可见左下肢膝关节以下皮肤苍白，足踝以下皮温明显下降，左侧腘动脉、足背动脉搏动未触及。遂立即安排行左下肢血管彩超示左股、腘动脉硬化并斑块，左腘动脉血栓形成，左下肢cta提示左侧腘动脉血栓形成并闭塞，左侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉闭塞。 时间就是肢体，时间就是生命，研究表明，神经缺血4小时，肌肉组织缺血6小时就会发生不可逆转的变化，如果不及时救治可能出现大面积肢体坏疽，随后大量的坏死组织产生的毒素播散到全身，引起全身酸中毒，急性肾功能衰竭和大脑意识的改变，最终威胁生命，这种急性动脉血栓病人如错过6小时内的黄金救治时间，不仅面临截肢，死亡的风险也很高。尽管在治疗方法上已有所进步，但急性肢体缺血的肢体丢失率仍高达30%，而院内死亡率高达20%，因此，及时地就医并紧急开通闭塞的血管对于挽救缺血的肢体甚至生命具有重要的意义。 3 h大爷被迅速送入介入手术室，我在dsa机下细致操作，进行右股动脉穿刺、置鞘，通过翻山技术到达左侧病变部位，通过造影找到病变闭塞的血管，然后置入导丝，尝试开通闭塞的血管，建立一个流出道，经导管注入适量溶栓药物，使得堵塞的血管恢复了部分血流，然后留置导管，固定股动脉鞘管，通过行左下肢动脉造影术导管内溶栓术导丝碎栓术，成功打通闭塞血管，术后给予留置导管行持续置管溶栓（cdt治疗），经过为期3天的持续溶栓、抗凝、扩血管等治疗，成功溶解左侧腘动脉血栓，复查左下肢动脉造影显示左侧腘动脉及左侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉血流通畅，患肢左下肢疼痛明显缓解，成功保住了左下肢，溶栓结束后第二天患者就能正常下地活动了，下地长时间行走后无疼痛、跛行明显不适，夜间休息好。 腿总算是保住了！ 4 后来，有一次在上班路上遇见h大爷的儿子，我问老爷子现在情况怎么样了，他笑眯眯的回答说挺好的，出院回家后能吃能睡能走，刚才还在医院花园里慢慢遛弯来着。 我微笑着嘱咐他督促老爷子把药定时吃好，鼓励床上和床下的下肢屈伸运动，坚持每天散步，以促进下肢血液循环，散步的距离控制应该控制在跛行距离之内，不要等走累了才休息，要注意饮食清淡，勿摄入过多的高脂、高盐分、高糖的食物，以良好的控制血糖、血脂、血压。 5 说话间，一个身着运动装的矫健身影与我擦肩而过，我无限羡慕的望着他远去的背影。 生命在于运动！ 诚然。 【 第009章 】大咯血患者绝处逢生 1 y先生56岁，他也算得上是我们医院的老病号了，也没办法，慢性纤维空洞型肺结核这个病确实让人不得安生，y先生身体稍有不舒服就往医院跑，跟感染内科医生都熟络得像一家人一样。 这一次又因反复咳嗽咳血5年再次突发大咯血收治我院感染内科，ct增强扫描和cta检查提示双肺病灶考虑陈旧性肺结核（部分纤维化钙化、空洞形成，合并肺霉菌病，胸膜增厚粘连），双侧支气管动脉及胸廓内乳动脉明显增粗迂曲扩张并支气管动脉-肺动脉瘘，y先生住院近半个月，躺在床上一动不动的，经内科止血治疗效果仍不佳，断断续续仍出现几次大量咯血达300-400毫升，无法止住，病情非常危急，无可奈何之下感染内科l医生要求我会诊能否介入手术治疗。 2 科普一下。 咯血是指喉部以下呼吸道出血，并经咳嗽从口腔咯出，不同于呕血。引起咯血的常见疾病为支气管扩张、肺结核、血管畸形、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。咯血90%以上源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，也可来自其他体动脉如锁骨下动脉（甲状颈干、胸廓外动脉、胸廓内动脉）、肋间动脉、膈下动脉等。少数病例不足5%源于肺动脉分支。临床上根据咯血量的大小分为痰血、小量咯血、中等量咯血和大量咯血。通常大咯血是指1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。大咯血严重危及生命，死亡率可高达50%-100%。死因主要是窒息，其次是休克。咯血以往多采用内科保守治疗，如静脉给予垂体后叶素等。内科治疗无效者可手术切除肺叶，但手术死亡率高，而且多数大咯血病人来不及手术或因不能耐受手术而死亡。如发生大咯血，病情往往凶险，需紧急处理。通常采用介入治疗即支气管动脉栓塞术，效果立竿见影，往往在栓塞后咯血立即停止，可为进一步治疗创造条件和赢得时间。 目前，支气管动脉栓塞术已成为治疗支气管大咯血的首选有效方法。而我科率先在本市开展支气管动脉栓塞微创介入手术，为这类病人提供了安全保障。 3 我急忙赶去感染内科，仔细查看病人住院详细资料后，和y先生及家属交代好手术过程、手术风险、术后注意事项等，签署介入手术同意书后，y先生被迅速送入介入手术室，我和同事们快速进行材料准备、术前麻醉，在dsa引导下经右股动脉穿刺，插入导管对患者胸廓内乳动脉、支气管动脉及肋间动脉进行血管造影及对咯血责任血管进行精确栓塞治疗，整个手术过程费时4个多小时，术后患者咯血症状停止，真可谓是绝处逢生，患者及家属对介入手术效果非常满意，经过8天休养，在感染内科医生护士的精心呵护下，患者安全出院。 4 有一天，我在去别的科室会诊的路上，突然有人在后面大声叫我，我回头一看居然是y先生，他脸上挂着少有的复杂的感激的微笑，他手舞足蹈的用搞笑版本的家乡话跟我说他现在可以像小奶崽（年轻人）一样在地高头（地上）追起头生（鸡）到处咆（跑）了，以前都是搞起像80岁姥姥（老人）一样颤颤巍巍的走路，只能勾着脑壳捂着嘴巴低声下气轻声细语的港话（讲话），生怕稍不留神一口老血喷出来把别人吓了个半死，我也被他幽默滑稽的动作和方言逗得哈哈大笑。 挥手道别的时候，我还是说了一大堆话嘱咐他配合感染内科医生的治疗，把药定时定量吃好，不能随意停药、漏服、多服；每日规律饮食，不能暴饮暴食，加强营养，多食丰富的维生素、低脂、优质蛋白的食物，如：牛奶、蛋类、瘦肉、鱼类、豆类，以及新鲜水果蔬菜等，少食油炸，辛辣的刺激性食物；戒烟、戒酒；要注意身、心休息半年左右，保证充足的睡眠，避免过度劳累和剧烈活动，病情好转后可适当活动，如散步、打太极拳、做广播操等，所有活动应以感觉不累为原则。居室保持空气新鲜清洁、阳光充足，不宜长期在密闭的居室内；不要随地吐痰，咳嗽，打喷嚏要用手纸轻轻捂住口鼻，去公共场所尽量戴口罩。餐具、被褥等一定要单独使用，并定期消毒，家里有儿童者或老年人要和他们分室居住；出院后1个月复查血常规、肝肾功能及拍胸片或胸部ct。如果发现血常规或肝肾功能出现异常，尽早来院就诊。以后应定期（通常1个月左右）复查，以便观察药物的副作用，病情好转与否需要专业医生来评价。抗痨方案的更改需要专业医生来执行。 5 看着医院里来来去去的许许多多脸上写满惆怅焦虑的人流，我真心希望他们都也能够像y先生一样快乐有趣的面对疾病，积极乐观的战胜病魔，毕竟世界一如既往如此的精彩和美好。 【 第010章 】一切为了孩子 1 上午上班的时候，我泡上一杯清茶小憩，片刻的闲暇时光特别弥足珍贵，尽管昨晚凌晨挥汗如雨的急诊介入手术让人身心疲惫，却也功德圆满，皆大欢喜。 窗外，难得的阳光明媚，远处花园里生机勃勃，万物生长，令人无限遐想。 2 科室门铃被轻轻的唤醒，卫生员去开门，一个年轻的女人抱着嗷嗷待哺的孩子蹑手蹑脚忐忑不定的走进我办公室，她后面跟着一个目光焦虑的手里提着大包小包的中年妇女。 我很诧异，不知道她们之中哪个人有什么问题需要看介入医生。 我让她们在沙发上坐好，年轻女人抱着嘴里伊伊哇哇哼着的宝宝很费力的从身上掏出几份皱巴巴的ct增强扫描和超声报告单，我仔细一看，原来是她自己二年前一直稳定的直径3厘米的肝脏血管瘤现在长得越来越大了，直径达到了65厘米，而且瘤体靠近肝包膜，门诊g医生特地交代她（h女士）过来找我看看能否介入治疗。 3 关于肝脏血管瘤，这里需要科普一下。 怎么得上肝血管瘤这个病呢主要有以下几种原因：(1)先天性发育异常学说：目前多数学者认为血管瘤的发生为是先天性肝脏末梢血管畸形引起，一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤；(2)激素刺激学说：有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一；(3)其它：如毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张，肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张;肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张。 肝血管瘤在早期对身体没有大的伤害，但是随着瘤体不断的增大，压迫肝脏和周围的组织，可引起各种并发症。当肝血管瘤增大时会压迫、推移邻近脏器，出现各种不适症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠，会出现吞咽困难、腹胀、腹痛、嗳气等症状，压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸，压迫门静脉引起门脉高压，下腔静脉受压可致腹水，膨胀的血管瘤因各种内压或外力的作用(挤压、撞击、对抗性运动等)发生瘤体血管破裂肝脏大出血，导致患者死亡。 肝血管瘤的主要血供来自肝动脉，门静脉基本上不参与供血(极少见为门静脉供血)，此为肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的理论基础。肝血管瘤介入治疗的具体方法是采用经皮穿刺，常从股动脉内将导管插进肝动脉，先行肝动脉造影，再根据造影所见，确认肝血管瘤供血动脉，将导管超选择插管到瘤体靶血管，并注射适量的药物和栓塞剂，来进行硬化栓塞治疗，肝血管瘤主要是有充满血液及扩大的肝血窦组成，介入治疗注入的栓塞剂进入并停留在这些血窦中，使血管瘤血窦内皮细胞破坏，血栓形成，血窦永久性闭塞，这样瘤体就会不同程度的缩小或甚至消失，这样的话就不会再破裂出血，最终达到了治疗作用。术后可有低热，局部不适应及恶心等反应，一般持续3天后多可恢复正常，经肝动脉栓塞治疗肝血管瘤因为创伤小、恢复快(一般住院一周左右)，已成为目前肝血管瘤的主要治疗方法。 4 很显然h女士一直稳定的肝脏血管瘤怀孕生子后突然增大一倍多是符合激素刺激学说的致病机制的，我问她有什么症状，她紧张的回答偶尔有肝区莫名其妙的胀痛，感觉身上有个“炸弹”可能随时会爆炸一样，以前给她看病的医生也嘱咐她定时来医院复查，生完宝宝后感觉越来越不舒服了，所以急急忙忙来医院看医生了。 我跟h女士详细解说关于肝脏血管瘤的发病原因、症状体征、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法等等，尽管h女士怀里的宝宝一个劲嚯嚯的捣蛋，h女士和她的妈妈也算是听明白了一些，没有开始那么忐忑和焦虑了，其实她在意料之外的妊娠初期医生也提醒她怀孕可能会刺激肝脏血管瘤增长，只是没想到到了妊娠中后期肝脏血管瘤会迅速惊人的增长一倍，家里人都为她的身体状况担忧，因为膨胀的血管瘤会因各种内压或外力的作用(挤压、撞击、对抗性运动等)发生瘤体血管破裂肝脏大出血，从而导致患者死亡，但是为了孩子能够足月健康诞生，h女士还是咬紧牙关坚持到宝宝正常预产期出生的那一天。 5 我坦白的跟她谈，这个病有介入治疗指征，可以选择微创介入手术治疗，但是治疗过程中必须使用到的破坏肝血管瘤血管内皮细胞的药物在体内的衰减周期可能很长，那么做完介入手术治疗是不能短期内哺乳的，因为可能会影响到小孩的健康。 h女士轻轻摇着怀里的宝宝，坚定的眼神望着我说，那就不做了，绝对不能饿着我宝崽了，只有等断奶后再考虑这个问题，她母亲的面容瞬间又切换到了焦虑模式，疼惜的看着她的宝贝女儿，又伸出满是皱纹的手轻轻握住宝宝调皮的小脚丫一起不停的踢啊踢。 我嘱咐h女士如果暂时不做治疗的话必须要注意到方方面面的细节，她举起宝宝粉雕玉琢的小手摇啊摇，嘴里答应着好的好的，谢谢啊，我也是被她们童真可爱的模样给萌翻了。 6 窗外阳光灿烂，屋里爱心爆棚。 h女士为了孩子的一切，将自己的身体状况置于险地，不计后果，无怨无悔，母爱的天性让人肃然起敬。其实天底下每一个母亲也都是这样做的。 所以我在这里必须要特别向h女士的老公和天底下做父亲的男人们强烈呼吁一下了，爱自己的孩子，更要爱自己的母亲和老婆！ 【 第011章 】不能承受的生命之轻 1 2015年10月，中共十八届五中全会决定：坚持计划生育的基本国策，完善人口发展战略，于2016年1月开始，全面放开二胎政策，全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。 这个消息一宣布，医院里许多大龄职工也跃跃欲试，美其名曰响应国家号召。 2 今年35岁的w女士多年以前做过一次剖宫产，这次怀孕，停经50多天，**流血20入院，超声检查发现孕囊长在了瘢痕切口处，该患者被诊断为瘢痕切口妊娠，瘢痕子宫。 胚胎在剖宫产瘢痕部位妊娠，俗称切口妊娠，它是一种较罕见却异常凶险的妇产科急症，是近年来出现的异位妊娠的一种新类型，是剖宫产的远期并发症之一。剖腹产术后，产妇子宫壁上会留下瘢痕，如果受精卵走到这个“沟壑”处无法“逾越”，便只能在此“扎根”。 近年来，剖宫产率的居高不下，“单独二孩”政策引发的二胎妊娠小高峰，导致瘢痕切口妊娠患者明显增加。瘢痕切口妊娠严重损害孕妇的身心健康，威胁孕妇的生命安全。由于胚胎着床的切口瘢痕处非常薄，易穿透，继续妊娠的过程中，随时都有可能出现大出血、子宫破裂等严重后果。 3 切口妊娠很难怀到妊娠足月，子宫瘢痕切口妊娠是不宜贸然进行常规人流手术的，应根据具体情况选择治疗方案。由于子宫瘢痕切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱，如果盲目刮宫，有可能会因血管不能闭合而导致清宫过程中出现致命性大出血，生命危在旦夕，最后，为了保住患者的性命，医生只得切除她的子宫。当确诊为子宫瘢痕切口妊娠后，必须尽早终止妊娠，要根据部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶等，以及患者对生育的不同要求来制定治疗方案。 4 考虑到w女士清宫流产术中有大出血休克致命的风险，为确保患者生命安全，我院妇科邀请我会诊能否介入栓塞治疗。 我去病房看w女士的时候，她也是一副不以为然的样子，自顾着玩手机，她老公也不是特别能接受，不就是做清宫流产手术吗，整得跟救命一样，当时就好像有一万个不乐意的表情包贴在他懵懂的脸上。 5 做医生是非常不容易的，嘴巴里没有几本百科全书是无法说服患者和患者的n个亲属的。 在这里要感谢万能的互联网，医生对病人沟通交流的案例和相关内容都会在互联网上被他们检索证实所言非虚，从而形成相对良好的依从性。 接下来很简单了，我引经据典口如悬河与w女士、w女士老公、w女士n个亲属深入沟通，那场景有点像三国时诸葛亮在吴国羽扇纶巾舌战群儒的样子。 6 成功的背后无比艰辛。 我们最后给w女士制定了清宫流产术前进行子宫动脉甲氨蝶呤化疗灌注栓塞止血的手术方案。 手术操作非常顺利，双侧子宫动脉甲氨蝶呤化疗灌注栓塞成功，在最终患者安全完成清宫流产术，此次清宫流产手术w女士术中出血仅10ml，出血量极低，大大降低了手术风险，同时保住患者的子宫，最后w女士平安出院。 7 据我院妇科g主任介绍，头胎顺产是避免剖宫产瘢痕部位妊娠最好的方法，建议初产妇在自身允许和胎儿允许的情况下，最好选择自然分娩。妈妈们如果要生二胎，剖宫产后需严格避孕2-3年，完善孕前检查。 8 我有几个老同学也打来电话咨询我，生个二胎玩玩如何，我说你小孩多大了，回答说上大学啊，我笑呵呵的劝他们，一把年纪了就不要玩这个生命与激情的游戏了。 因为高龄生育的妇女，其臀位产、手术产、先天愚型、胎儿畸形及某些遗传病的发生率都较高，加之这个年龄孕妇骨盆和韧带功能退化、软产道组织弹性较小，子宫收缩力相应减弱，易导致产程延长而引起难产，造成胎儿产伤、窒息。 9 我们无法接受一个这样不美丽的结果。 这是我们不能承受的生命之轻。 【 第012章 】我要我的自由 1 那又是一个风高月黑的夜晚，icu打来了急会诊电话。 初步了解到的是，患者，男，l先生，39岁，因突发腹痛14小时收治我院肿瘤科，入院后行床旁超声检查发现肝脏占位性病变，予以诊断性腹腔穿刺，于麦氏点抽出不凝血5ml，患者腹腔出血考虑肝癌肿瘤破裂出血所致，预后极差，与患者家属交代病情后，家属同意转icu科治疗，予止血、抗感染、护肝、维持水电解质平衡等对症治疗，血压和血红蛋白指标仍下行，提示有活动性出血，病情非常危急。 2 肝癌起病隐匿，早期很难发现。80%的肝癌病人出现自觉症状后才来就诊，此时多数已经为中晚期。原发性肝癌破裂出血是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症，肝癌破裂大多为自发性膨胀受压后破裂，也有受外力作用挤压破裂。因肝脏血管丰富，一旦破裂，容易造成失血性休克，如不积极救治，多数患者会迅速死亡。自发性肝癌破裂出血发生率在3%～198%，约有10%肝癌患者死于肝癌破裂出血。以往的治疗方法有内科保守治疗、外科手术治疗，但多数患者因当时已处于休克状态，往往不具备外科手术条件，而急诊介入微创治疗，为肝癌特别是破裂出血肝癌患者提供了更可靠、更实用、更经济的治疗方法，已成为近年来肝癌破裂出血的首选治疗方法。 3 路上的车很少，有人开玩笑说，这么漆黑的夜晚还在路上跑来跑去的不是医生就是疯子。 一路飞奔到医院，穿过icu长长的时空隧道突然感觉有一种神圣的使命感，仿佛自己是超人附身了，是来拯救地球人的。 4 一张消瘦苍白的脸庞静静躺在病床上，紧急抢救模式跟电视里画面一模一样，只不过这里是真真实实的场景。 我仔细查看l先生的病历资料后，详细和他老婆沟通目前的病情、介入手术方法和过程、手术风险、术后注意事项等，签署介入手术同意书后病人被迅速送入介入手术室，常规消毒铺巾局部麻醉，在dsa引导下经右股动脉穿刺，插入导管对患者腹主动脉、肝动脉进行血管造影，尽管巨大的肿瘤把肝脏破坏得一塌糊涂，我还是耐心把肝肿瘤破裂出血的责任血管进行精确栓塞治疗，整个手术过程费时3个多小时，术后患者血压稳定，神志清醒，患者家属对手术效果表示满意。 5 其实l先生是不知道他自己的病情的，他被他老婆告知是肝血管瘤破了，他老婆要求医生暂时别告诉他真实的情况。 这种事情在医院里是常有的，可怜的肝血管瘤经常当背锅侠。 6 跟l先生老婆沟通病情的时候，她泪眼婆娑无助的样子令人心碎，当她檫干眼泪转身面对她的丈夫却又格外的安静贤淑让人无比的信赖。 此时此刻一个稻草一样微不足道的小女人就好像一轮火红的太阳一样守护着她深爱的人，这道爱的光芒穿越苍穹。 这也是一种无敌的勇气，尽管面对病魔无可奈何。 7 术后多次给l先生复查血常规、肝肾功能及电解质，各项指标明显好转，血红蛋白指标稳定，后转回肿瘤科继续治疗，经过17天科学的围手术期监护和治疗，病人的病情稳定，恢复可，拟择期进一步行肝癌综合治疗。 8 回忆那天l先生在icu床上被抢救的情景，有感而发，赋诗一首记之。 《自由》 别用绷带绑着我的手 别用面罩堵着我的嘴 我要呼喊 我要远走 我要大哭 我要狂笑 我要我的自由 即使最恶魔的病痛 也无法让我屈服 我不怕！ 医生 我将我的生命托付于您 渴望一次涅槃重生 未想结束 期待未来 只为一句对亲人爱的诺言 【 第013章 】劫后余生的感觉真好 1 下班刚回到家，一碗饭还没来得及吃完就接到腹部外科打来的急会诊电话。 病情就是命令！时间就是生命！ 不磨叽，立即出发！ 2 紧急全院扩大会诊正在紧张的进行，气氛特别凝重。 据值班医生介绍，y先生46岁，事发当天在干活时，不慎从5米高处摔到地上，伤及右胸及腹部，伤后即感伤处持续性疼痛，急求我院120急救车送至腹部外科。体查：急性痛苦面容，右胸及腹部皮肤擦伤破损渗血，右上腹肌紧张，肝区叩击痛、压痛，心率98次/分，血压100/70mmhg。ct、b超检查发现，肝右叶粉碎性损伤，腹腔积液。腹腔诊穿于右下腹可抽出不凝固血性液体5ml。实验室检查数据显示肝功能不全，血红蛋白下降。 经全院扩大会诊统一意见认为该患者现病情危重，肝损伤情况复杂，预后极差，目前不具备转院条件，行外科手术治疗风险又极大，建议先行肝动脉介入栓塞治疗，为患者转院或请上级医院指导手术争取机会，在征得家属同意的情况下，医院当机立断决定先行介入治疗救治病人。 3 y先生奄奄一息的躺在病床上一动也不敢不动，床旁围了一大圈神情悲痛欲绝的亲属。 我小心翼翼的跟哭泣着的y先生的老婆交代目前危重的病情、介入手术流程、手术风险等，y先生的老婆差一点要跪在地上求我要保证手术安全，这种情况下我只能严肃的说医院正在全力抢救，医生最终也只能尽人事听天命。 y先生的兄弟算是个明白人，他对y先生的老婆说，赶快签字手术吧，等一下都可能没机会了。 4 谢天谢地，y先生的老婆终于签署了介入手术同意书。 y先生被迅速送入介入手术室，我和同事们快速进行材料准备、术前麻醉，在dsa引导下经右股动脉穿刺，插入导管对患者腹主动脉、肝动脉进行血管造影及对肝破裂出血责任血管进行止血药物灌注和精准栓塞治疗，术后患者血压回升，神志清醒。 返回icu密切观察病情变化，术后多次复查血常规、肝肾功能及电解质，各项指标逐渐好转，血红蛋白指标稳定，再转回腹部外科继续观察治疗，经过科学的围手术期监护和治疗，在腹部外科医生护士的精心呵护下，病人的病情稳定，恢复良好，未出现术后再次出血、感染、肝功能衰竭等相关并发症，y先生九死一生的磨难总算是扼住了死神的咽喉。 5 肝脏质地脆弱，血管丰富，摔跤、磕碰等后有破裂的风险。无论是老人还是孩子，在高空坠落或是交通事故之后，要高度警惕内脏破裂的可能性，马上去正规医院就诊，明确伤势。切忌强行忍痛，万一错过了最佳治疗时期，有可能危及生命。因肝脏血管丰富，结构和功能复杂，伤情往往较重，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，死亡率和并发症发生率都非常高，如不积极救治，多数患者会迅速死亡。 以往的治疗方法有内科保守治疗、外科手术治疗，但多数患者因当时已处于休克状态，往往不具备外科手术条件，而急诊介入微创治疗，为肝破裂出血患者提供了更可靠、更实用、更经济的治疗方法，是目前肝破裂出血的首选治疗方法。 6 差不多一个多月后，y先生安全出院了。 那一天是七夕节，两个人欢天喜地的手拉着手并步走在晴空万里的蓝天下，羡煞旁人。 劫后余生的感觉真好！ 【 第014章 】扼住死神的咽喉 1 上午一到科室就接到医务科紧急通知，立即到icu集合参加全院扩大会诊。 我本来放松的心情瞬间被强行切换到了紧张模式。 会是一个什么样的病人呢？一种不祥感诡异的涌上心头。 2 icu长长的过道安静得可以听见自己的心跳。 如果闭上眼睛，说不定灵魂之眼能够看见死神擦肩而过。 3 医院里各个相关科室的头头脑脑集中在办公室里特别壮观，氛围却甚是凝重。 据值班医生发言，y大爷今年80岁，曾诊断为“冠心病，急性冠脉综合征，心脏扩大，心功能iii级”，并予以行pci术，术后一直口服阿司匹林及泰嘉抗血小板聚集治疗，病发当天无明显诱因出现胸口压迫感，伴有头昏不适随即出现呕吐，为大量鲜红色血块及鲜血，呈喷射性，约500ml，后解黑便一次，家属急送患者入我院icu，入院过程中仍呕血不止，急测血压64/34 mmhg（正常血压：90-120/60-90 mmhg），可谓命悬一线，情况十分危急，立即告病危，心电监护，持续氧气吸入，建立静脉通路，多巴胺升血压、留置胃管持续胃肠减压，予奥美拉唑护胃、生长抑素及去甲肾上腺素收缩内脏血管减少内脏血流、硫糖铝保护胃粘膜、止血、快速补液、抗休克、维持水电解质平衡等积极处理，监测血红蛋白变化，完善输血前检查及输血治疗，患者仍有反复大出血，血红蛋白数值进行性下降，预后极差。胃镜示胃底溃疡，溃疡面可见一裸露血管伴周围多处活动性出血灶，胃镜下施行钛夹夹闭术非常困难。 4 接下来，各科室主任逐一发言表态，最终全院扩大会诊达成共识认为该患者现病情危重且复杂，目前不具备转院条件，行外科手术治疗风险又极大，建议先行胃动脉介入栓塞治疗，为患者转院或请上级医院指导手术争取机会。 5 介入科不能退缩，必须逆风前行扼住死神的咽喉。 在征得家属同意的情况下，我当机立断决定先行介入治疗救治病人，y大爷在icu工作人员帮助下被迅速送入介入手术室，大家争分夺秒的紧张操作，我熟练的插入导管对y大爷的胃肠动脉进行超选择血管造影及对胃底破裂出血责任血管胃左动脉进行止血药物灌注和超选择栓塞治疗，由于消化道血液供应复杂，且血管变异较多，出血血管造影表现多种多样，大多表现并不典型，在众多血管里找到细小的出血动脉难度非常困难，加之y大爷失血性休克状态，术中烦躁不安，呕血，配合不佳，手术难度之大可想而知，整个介入手术过程费时3个多小时。 6 术后呕血停止，y大爷被送回icu继续积极内科综合治疗，密切观察病情变化，术后多次复查血常规、肝肾功能及电解质，各项指标逐渐好转，血红蛋白指标稳定，后转入消化内科继续治疗，经过科学的围手术期监护和治疗，在消化内科医生护士的精心呵护下，病人的病情稳定，恢复良好，未出现术后再次出血、感染、休克等相关并发症。 7 我多次去病房查房看y大爷，他总是笑眯眯的伸出一个大拇指不停的夸我。 也许这就是患者对医生最好的奖励吧。 【 第015章 】介入让您做个完整女人 我的一次电视采访节目内容。 节目导视：介入治疗是是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗损伤小、见效快、疗效好！【同期声市民1 什么是介入治疗？市民2 介入治疗可以治哪些病？市民3 介入治疗的费用高吗？市民4：介入治疗对我们女性朋友有什么特殊意义呢？一些列的疑问本期《**堂》马上为您一一解答！ 主持人：很高兴大家准点守候《**堂》，我是主持人***。这期节目我刚一拿到编导的稿子的时候，我有点不太了解，因为介入治疗确实在我平常的生活中接触得非常少，但是经过做功课之后，知道了这是一种不同于内科和外科的第三学科，那么到底什么是介入？介入治疗可以治哪些病？它的费用高不高？特别是对于我们女性来说又有什么特殊意义呢？今天我为大家请到的是*********介入科负责人l**。l主任，您好，欢迎您做客《**堂》！ 我：主持人好，观众朋友们，大家好！ 配音画面 【l主任简介】 ********************************************** 主持人：l主任，你好！说实话，完整女人我大致猜得出可能与女性特有的器官子宫有关。可介入我们不常听说，你先给我们说说什么是介入好吗？ 我：好！“介入”一词是翻译过来的，而且从字面上不好理解，许多患者对“介入”疗法至今还很不了解，以至一些患者失去了最佳介入治疗时机。因此，中华放射学会介入放射学组曾提出了“让全国人民了解介入”的口号。 其实，介入医学是继内、外科之后的第三大临床学科，介入治疗既不同于内科的“吃药打针”，也不同于外科的“开刀手术”，而是在先进的影像设备引导下，通过置入体内的特种导管或穿刺针等微创手术器械，在体外进行操作和治疗，因此具有损伤小、见效快、疗效好等特点，受到了国内外医学界高度重视，且发展迅猛，很多医院都专门成立了介入放射科或介入科。 主持人：那概括起来就是一种既不同于内科的“吃药打针”，也不同于外科的“开刀手术”，是一种损伤小、见效快、疗效好的微创手术治疗，是吗？ 我：是的。 主持人：那刚刚l主任有说到内科、外科，那我现在知道了，这种介入就是一种不同于内科外科的第三学科。那说了介入这么多优点以后，相信电视机前的观众朋友们都很关心介入到底能治哪些病呢？ 我：目前，介入医学技术已涉足全身各个系统的诊治，特别是心、脑、外周血管和肿瘤介入，有内外科无法比拟的优势，介入治疗范围可以说是“从头到脚”，并且已经成为部分疾病治疗的首选方案。 主持人：听起来挺神奇的，能不能具体点？ 我：著名演员赵本山听说过？ 主持人：当然听说过啊！ 我：2009年正在拍摄电视剧的本山大叔突发头痛，头颅ct检查发现蛛网膜下腔出血，紧急转院到上海华山医院，急诊进行脑动脉瘤介入栓塞治疗后脱离了危险。第二天赵本山即可以在病床上活动并正常饮食，术后二周康复出院。人体的动脉瘤一旦破裂，往往非死即残，故称为“人体炸弹”。介入医生就是一支拆弹部队，成功挽救了像赵本山一样的动脉瘤患者，创伤远远小于外科开颅手术。 主持人：可我们今天的话题是介入让您做个完整女人。介入和完整女人有什么关系吗？ 我：香港着名女艺人梅艳芳2003年罹患宫颈癌，去世时年仅40岁。两年前她就查出宫颈癌，主治的医师劝她切除部分子宫，但她最大的心愿就是结婚生子，始终不肯接受医生的开刀建议，一直坚持保守治疗。 主持人那我知道，宫颈癌是女性恶性肿瘤中最多见的，梅艳芳拒绝手术，想做个“完整的女人”的愿望，相信也是千千万万女性基本的诉求。 我：如今微创介入治疗，就可以让广大女性梦想成真。中晚期宫颈癌患者，介入热灌注栓塞化疗可以大大延长生命；子宫肌瘤作为女性最常见的良性肿瘤，采用介入治疗能取得良好疗效，美国国务卿赖斯得了子宫肌瘤就是用微创技术治好的；产后出血是分娩期严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，内科保守治疗无效时，不得不以切除子宫为代价挽救生命，但微创的介入治疗不仅成功地挽救患者生命，也能保住子宫，保留生育能力，做一个完整女人，而不必承受切除子宫对身心的创伤。 主持人：那简单的说，就是在患有子宫肌瘤、产后大出血的时候通过介入治疗保留子宫而不是切除子宫是吧？ 我：是的。 主持人：我听清楚了，不知道电视机前的朋友们有没有听清楚呢？好的，谢谢l主任给我们详细讲解了什么是介入治疗，介入治疗可以治哪些疾病？也给女性朋友们解释了介入与完整女人的关系。相信有了l主任的专业回复，对您一定有更多的帮助，那么一小段宣传片之后，我们精彩继续！ 【插入总宣传片下节看点**堂小片花】 【下节看点】 【配音画面】了解了什么是介入治疗？介入治疗可以治哪些疾病？后，还有女性朋友们大非常关心的介入治疗与女性朋友间关系，以及具体案例的详细解答，《**堂》之介入让您做个完整女人，精彩马上继续！ 主持人：好的，欢迎再次回到《**堂》，我是主持人***，今天做客《讲医堂》的专家是来自*********介入科主任l**，那么节目开始前，我们首先来看一段vcr。 【画面配音】李丽（化名）今年42岁，生完孩子的头几年就出现了开始出现月经小腹痛得现象，而且这几个月腹痛现象越来越重。 【同期声】李丽：痛到好难受，有时候疼得在地上打滚儿，根本不能正常的工作生活。 【画面配音】李丽：腹痛刚开始的时候用止痛药，后来就需要打止痛针。久而久之，打止痛针效果也越来越差。经过妇科检查以及病理检查后，才知道自己患了子宫腺肌症。 【同期声】李丽：我不想切除子宫，就是现在特别想了解介入怎么治疗子宫腺肌症，费用高不高？需要注意些什么问题？ 主持人：好的，vcr中这位患者提出了很多问题，请l主任为她解答一下好吗？ 我：好的。选择性子宫动脉栓塞术是治疗子宫腺肌病的方案之一，这是一种微创介入手术，通过直径只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的pva颗粒（100-300um），造成腺肌症组织缺血坏死，达到疾病治疗的目的。 主持人：那么可不可以请l主任跟我们说一下子宫腺肌症介入治疗的手术过程呢？ 我：子宫腺肌症介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下05厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫腺肌症的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌腺症供血血管及正常子宫动脉分支的末梢血管进行栓塞。 主持人：那么整个手术的过程大概要多久？ 我：整个手术过程一般在60分钟左右，患者全程是清醒的，无需特别的配合，请放松心情。术后穿刺侧（一般为右侧）下肢制动6小时，术后24小时后可以下床活动，通常术后3-5天可以出院回家休养。 主持人：那需要做这个介入治疗的患者朋友就诊前需要准备什么？ 我：就诊时请带好既往病例资料，尤其是超声检查、化验检查结果等。 根据病友个人生理周期，决定手术时间，一般为月经周期结束后的3-7天，请提前预约床位，以便能够及时住院治疗。患者近期（3月内）的超声及其他影像检查均可以作为手术的参考，无需再另行检查，对于一些特殊患者根据情况可能会加做核磁共振检查。完善检查后会立即安全手术。手术前禁食6小时以上。术后24小时需下床活动，术后3-5天可以出院回家休养。 主持人：那么还有一个大家非常关心的问题，这个介入治疗的费用高吗？ 我：费用根据病灶的大小所使用的栓塞材料多少可能略有不同。但是需要提醒大家的是这个手术是参保项目，根据国家规定，手术费个人支出约20%左右。 主持人：那我打个比方，就是花费10000块的话，自己只要出2000块左右了，那么l主任，介入做子宫腺肌症的治疗效果怎样？ 我：子宫腺肌症最彻底的治疗手段是子宫切除，只有这个手段可以根治，其他治疗手段在理论上都存在复发的可能。子宫动脉栓塞术从目前看是保留子宫治疗，治疗腺肌症的最有效手段之一，对于腺肌症引起的严重痛经和月经过多有效率在90%以上。 主持人：那么请l主任再跟我们女性朋友们介绍一下介入治疗的优势好吗？ 我：好的。首先这是非激素治疗。不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。然后是保留子宫。可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。再一个就是创伤微小。不用开刀，只是通过大腿根部股动脉的穿刺针眼就可以完成治疗，无需全麻或者半麻，仅仅穿刺针眼附近2cm左右皮肤表面麻醉，患者全程清醒。术后3-5天即可出院。 主持人：效果真的非常明显了。那么这种介入有副作用吗？ 我：根据国外各大中心10年的经验回顾，症状缓解的长期有效率在757%-929%，发布的最新文献（2015年）显示，随着技术和器材的改进，3年随访期的临床有效率达到了97%。还有主持人刚刚问到的副作用的问题。那介入是没有严重副作用的。围手术期会有疼痛，但可以通过镇痛泵控制。对卵巢功能影响不大，接近更年期妇女有提前绝经的可能，但另一方面，绝经后此疾病也会彻底治愈。 主持人：好的，非常感谢l主任给了我们这么多好的建议，也给许多女性朋友们解答了她们最想了解的问题，而且也让大家认识了介入治疗的神奇。相信电视机前的朋友们都对介入有了一定的了解！再次感谢l主任做客讲医堂。 我：谢谢大家！ 主持人：如果您还有什么不了解的，或者有更多想知道了解的，请登陆我们的官方网站******，点击《健康**》里面的《**堂》版块，好了，今天的节目到这就结束了，我们下期节目再见！ 【 第016章 】凋零的花季少年 ① 1 科室里新来了四个实习生，两男两女，年轻的脸上写满好奇又腼腆的懵懂。 来介入科实习，人体血管解剖是必须要掌握的，我每天给他们布置作业，要求他们画从头到脚的动脉和静脉，然后是各个系统的人体脏器。 2 有一天上午，我处理完手头日常的工作，在他们画完肝脏门静脉系统的血管解剖图时后，我让他们休息一下，大家好随便聊聊天。 他们在严肃安静的办公室里瞬间满血复活了年轻人在一起特有的氛围。 3 我问a同学：你平时几点睡觉的？ a同学抓了好一会脑袋，回答说：一、二点吧，睡早了，睡不着。 我笑着说：你是一直玩着游戏睡不着吧。 a同学不好意思的说：是的。 4 我问b同学：你喜欢吃烧烤吗？ b同学老实巴交的回答说：特别喜欢吃各种烧烤，因为好好吃啊，街上小摊各种口味的都有，叫外卖很方便啊。 5 我问c同学：你有乙肝吗？ c同学把美美的长头发往后面捋起来自信的一甩，回答说：我没有乙肝啊，家里人都没有这个病，倒是有几个亲戚有，也不知道现在怎么样了。 6 我问d同学：你相信一个15岁的小朋友会得肝癌这个病吗？ d同学放下手里的手机，眨巴眨巴美丽的大眼睛，非常诧异的说：不会吧，15岁得肝癌也太恐怖了吧，反正我是没有看见过，l老师你吓到我了，哈哈，赔钱，赔钱。 7 我严肃的对同学们说：这是一个真实的病例，大家可以进病历系统浏览证实我所言非虚，开不得半点玩笑的。 接下来我开始回忆这个花季少年可怕的终结历程。 8 前些年8月末的某一天，接到消化内科t医生打来邀请会诊的电话，t医生简单的介绍了一下病情：15岁男孩，门诊超声检查发现肝脏多发性占位性病变，入院ct增强扫描考虑原发性肝癌并肝内转移，肺内转移，乙肝表面抗原阳性，甲胎蛋白（afp）计数大于1210ng/ml，凝血酶原时间148s。 我听了这个消息大吃一惊，下巴差点从脸上掉下来，从以上描述肝癌的临床诊断已经坐实了，完全符合肝癌的临床诊断依据，接下来就是如何治疗的问题了。 9 我心情非常沉重的来到18楼的消化内科，18层的数字到底是好还是坏呢，平时蛮喜欢18这个数字的，今天却觉得这个数字特别的恐惧，18层地*？哎，真是的，竟然有这种事情。 我慢慢的走进病房，希望这一切不是真的，希望梦赶快醒过来，但是现实却如此的残酷。 我终于看见了这个花季少年了，他正靠在病床上聚精会神的玩手机，无忧无虑的模样跟自家的孩子那样的相似。 他母亲去楼下缴纳住院费用去了，看来我只能跟花季少年聊聊了。 10 我旁敲侧击的问了他一些问题，这些问题有一些内容就是我刚才问实习同学的。 从交谈中可以大致得知，他父母在外打工，自己在学校住宿，饮食不规律（早餐时常不吃，没有自己喜欢吃的就宁愿饿着），好像听家里人说自己是乙肝病毒携带者，但是没有什么症状，所以没有专门系统治疗，平时喜欢吃垃圾食品和烧烤、暑假期间经常参加同学聚会饮酒等等，熬夜玩手机游戏，学习压力大（课程跟不上）等等，这一次刚初中升高中，在学校搞军训期间，感觉全身没力气，右上腹部疼痛不止，跑不动，老师发现他面色苍白，肚子痛，所以就送来医院看病了。 11 我在病房的过道遇见了花季少年的妈妈，一说上话就泣不成声，非常着急的问：‘’怎么办？怎么办啊？会不会搞错了啊，我儿子才15岁。‘’ 我只好带她到电脑旁，进入他儿子的病历系统，找到花季少年病历里所有的影像资料和实验室检查结果跟她进一步沟通交流。 【 第017章 】凋零的花季少年 ② 12 众生平等。 世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨。 种瓜得瓜，种豆得豆。 佛家有句话叫“凡夫畏果，菩萨畏因”。 13 事到如今，医生也只能尽力而为。 如果只是那些不良嗜好和坏习惯，改正就可以了。 如果只是乙肝，赶紧治疗就是了。 如果只是早期肝癌，外科手术局部切除和消融治疗是不错的选择。 如果只是中晚期肝癌仅局限在肝脏，肝移植还可以力挽狂澜。 如果能够有外科手术机会，5年生存期可以接近80%。 如果没有外科手术机会，生存期基本上就只有三到六个月了。 14 花季少年这样的原发性肝癌并肝内和肺转移显然是没有外科手术机会的了，tace（肝动脉化疗栓塞术）结合口服靶向药物治疗这种姑息治疗还可以尝试一下，只是进口靶向药物的费用对一个普通家庭来说确实是天文数字。 综合临床资料评估分析，肝功能分级child a，我给他母亲建议可以在我院先做tace治疗，再根据身体状况结合口服中成药和低剂量化疗药物持续治疗。 她无可奈何的表示，需要跟家里人商量一下，毕竟这样病对独生子女的家庭来说是灾难性的。 15 再次去病房回访花季少年关于是否在我院接受介入治疗，被t医生喜忧参半的告知，病人家属统一意见要求出院转省级医院继续治疗，其实这也是一个好消息，省级医院的医疗资源和条件肯定比我们这样的地区级别基层医院要强大多了。 我在心里也默默祈祷和祝福这个花季少年有更好的治疗和未来。 16 肝癌不是老年人的专利，年轻人也要小心。 近年来一个很严重的现象正在悄悄发生，肝癌越来越低龄化。许多青少年也没能幸免，以前只有中老年人才会得肝癌的说法被彻底推翻了，这无疑给人们敲响了警钟，只不过这个警钟是以青少年的生命做代价的。 17 据花季少年的妈妈介绍，儿子从小就是乙肝病毒携带者，因为平时没有任何症状，也没影响到正常的学习和生活，就放松了警惕，没想到病情竟这样严重了，全家人都后悔不已。 就诊中，许多患者“捂”到病情严重了才就诊，忽视和大意才是最主要的原因。 18 医学文献检索都可以了解到，肝癌是由长期的病毒携带发展而来的，因为肝脏的代偿能力很强，患者患病很久可能都没有发现，肝癌更可怕之处还在于早期症状通常很隐蔽，许多患者早期几乎没有任何症状，但出现明显肝癌症状时，往往已是肝癌晚期。因此，肝病患者无症状也不能掉以轻心，定期进行体检，早发现，早治疗。 早期及时发现病情恶化，肝病是可以很快治好的。专家建议，“小三阳”、“大三阳”、乙肝病毒携带者、有肝硬化史、长期嗜酒史的人群，尤其是男性，应当定期体检，发现问题应及时到正规医院就医，争取早日康复。 19 再次被消化内科邀请会诊是一个多月以后。 花季少年奄奄一息的端坐体位靠在床上，眼神暗淡，好像一个7、80岁的小老头枯萎在如火如荼的盛夏季节。 【 第018章 】凋零的花季少年 ③ 20 此次病历记载，患者自诉于2月前无明显诱因出现上腹部隐隐胀痛，开始未予重视，未治疗，后腹痛加重，于****年*月**日在我院就诊，行上腹部增强ct扫描示肝门区团块状病灶及肝、肺内多发结节状影，考虑肝癌并肝、内多发转移病变，甲胎蛋白大于1210ng/ml，乙型肝炎病毒表面抗原阳性，临床诊断为肝癌并转移，遂转入省**医院治疗及******医院行伽马刀治疗，具体诊治不清，****年**月**日在******医院出院，出院后仍诉腹胀、腹痛，服用抗肿瘤药物(具体不详)，2天前觉腹胀、腹痛呈进行性加重，下能平卧，伴胸闷、气促、心悸、纳差，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无畏寒，无腹泻，，无解黑便等不适。遂再来我院就诊，门诊予对症处理后为求进一步诊治遂以肝癌收入我科。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠均差，体重下降，大小便暂未见明显异常。 21 查体：t376℃，hr156次/分，r25次/分，bp120/80mmhg，急性重病容，贫血貌，呼吸急促，端坐位，不能平卧。 专科情况:蛙状腹，未见腹壁曲张静脉，未见冒肠型及蜻蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛，以上腹部明显，拒按，反跳痛及肝牌脾检查均不配合，肝区叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。 辅助检查结果:于****年*月**日上腹部增强ct扫描示肝门区团块状病灶及肝、肺内多发结节状影，考虑肝癌并肝、内多发转移病变；甲胎蛋白大于1210ng/ml；乙型肝炎病毒表面抗原阳性；入院心电图示窦性心动过速。 入院诊断： （1）肝ca并肝内外转移 （2）腹膜炎 （3）窦性心动过速 （4）乙肝 22 入院后不久因病情危重立即被消化内科转入icu病区，告病危，愈合极差，随时可能出现心跳骤停，家属要求尽力抢救。 胸腹部ct增强扫描示双侧肺纹理增多增粗，双肺实质內及胸膜下满布大小不等结节影，部分融合呈团块状，大小约为59x83mm，密度均匀，ct值约205hu，气支气管未见狭窄、阻塞。肝脏外形不规则，各叶比例失常，肝实质密度不均，胆囊显示不清，肝门区见巨大团块状病灶，约90×140mm大小，其内密度不均，ct值22-27hu，余肝实质内见多发大小不等结节状低密度影，胆囊显示欠佳。对比前片可见肝内原发病灶较前增大，肝内及双肺、胸膜下多发病灶较前明显增多增大。 实验室检查：谷草转氨酶2829u/l，白蛋白34g/l，总胆红素424umo/l，凝血酶原时间134s，血红蛋白87g/l。 23 病情进展得太迅速！死神张开了让人瞠目结舌而无比可怕的獠牙。 我不能质疑花季少年在省级医院经历了什么样的治疗，毕竟所有的一切是他父母因为各种考虑做出的抉择。 但是生命已经开始倒计时，无法逆转！ 死神的脚步越来越近了，花季少年已经虚弱得连手机都拿不起了。 这是一个不得不接受的结果，花季少年父母的眼泪慢慢流干了，长久的悲痛麻痹了滴血的心灵。 病房里搞卫生的阿姨每次经过花季少年的病床都会嘴里小声嘟哝着对呼吸短促的花季少年说：“你要加油哦，会好起来的，一定会越来越好的”，转过身她又偷偷的抹眼泪。 24 最后的时间终于来到了，在一个寂静的夜晚，天上有一颗小星星特别的明亮闪烁。 花季少年突然呼吸困难，气促加重，两眼翻白，陷入昏迷，再也没有醒过来。。。 25 故事很沉重的讲完了。 办公室里从来没有过的安静，同学们目不转睛的看着我，泪花在眼眶里打着转。 我再次问他们：你们从这个案例学到了什么呢？如果这个花季少年的生命可以从来，他应该怎么做？ a同学回答：早睡早起，绝不熬夜。 b同学回答：健康饮食，少吃烧烤。 c同学回答：锻炼身体，有病早治。 d同学回答：舒缓压力，开心就好。 我很欣慰的看着他们，这个案例成功的让这些年轻的学生深刻的明白了一件事情，预防疾病才是保证身体健康的不二法宝，而不是趁着年轻无知随心所欲去作死的透支本来就无比脆弱的生命。 【 第019章 】神秘的肺出血 ① 1 介入医生在医院里是“救火队员”，每时每刻都要保持着被某科室呼来唤去的节奏。 我每天手机总是24小时开机，汽车的油加得满满的，下班休息时间里如果接到医院急会诊电话，就可以随时出发，风雨无阻，有时候半夜三更去做急诊介入手术，一直持续到第二天上午，手术完还得保证正常上班。 介入医生要参与处理的病种从头到脚，不能不说是有点“全科”医生那个意思了，所以对医学知识掌握的深度、宽度也有了更高的要求。 2 一个愉快的结婚纪念日中午出行计划被突如其来的急会诊电话黄了，电话里呼吸某科y医生急促的声音格外的揪心。 我立刻驱车去医院，“救火队员”并非浪得虚名。车跑的很轻松，只是它不知道自己也肩负着救死扶伤的重要使命。 3 患者t先生是一个中年大叔，他老婆说他4天前无明显诱因出现少量咳血，初为痰中带血，鲜红色，未予重视，一天前患者咳血量较前稍增多，咳血可暂时自行停止，仍未予以特殊处理，晚上跟朋友外出吃野味大餐，酒喝得太多，结果回家后呕了，又咳得厉害了，一咳就是一小口血，鲜红色，总量约200毫升，只能来医院就诊住院了。 4 个人史：生于原籍，未到过外地血吸虫疫水接触史。平时生活规律，饮酒300g/天*30余年，抽烟20支/天。无毒物接触史，否认治游史。 查体：t375℃，hr59次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，急性病容，神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍发绀，hr59次/分，律齐，心音正常。腹软，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 专科情况：胸廓形态正常，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。 5 辅助检查：入院ct平扫示双肺（左肺下叶为主）斑片絮样稍高密度病灶，考虑感染可能性大，建议治疗后复查。实验室检查血常规结果正常。 入院诊断： （1）肺部感染？ （2）支气管扩张？ （3）血管畸形？ 6 病床上的t先生还在不停咳着，不能讲话，鲜红色的血液时不时很无奈的被他吐进床旁的痰盂里。 t先生的女儿是我院的护士，所以沟通起来很配合。 常规的内科止血流程是必须要执行起来的，垂体后叶素的使用是必须的！它是目前治疗咯血最常用、最有效，且起效快的止血药，有“内科止血钳”之称。 病情不容乐观，立即予血凝酶针2ku和6u 垂体后叶素静脉缓慢推注，18 u 垂体后叶素溶于 250 ml 的 5%葡萄糖溶液，从30ml/h上调到50ml/h 的滴速持续静脉滴注，20分钟后t先生的咯血症状终于明显的缓解了，只是断断续续偶尔咳几声，能够完整的讲一段话了。 7 我仔细阅片，双肺斑片絮样稍高密度影为肺部渗出性病灶，结合临床表现可以考虑为肺泡出血改变，能不能尝试使用激素来稳定肺泡毛细血管的基底膜，以恢复肺泡毛细血管的正常通透性来促进止血呢，所以建议5mg地塞米松q12h静脉注射，一共用三天。 以前我也做过一些肺结核大咯血病例的介入治疗，经支气管动脉灌注5-10mg地塞米松和左氧氟沙星溶液50-80毫升、巴曲亭2-4ku，然后再用350-710umpva颗粒栓塞，近中期效果比单纯支气管动脉栓塞要好许多。 8 我跟t先生的女儿认真的分析病情，深入沟通，从诊断依据到治疗策略，建议继续完善相关检查，比如支气管动脉血管三维重建成像、脱落细胞学检查、痰培养、血管炎五项等等，目前症状缓解可以先暂时观察，如果内科止血治疗无效可以立即行支气管动脉造影药物灌注术栓塞术，但是有时候受各种未知因素制约，介入治疗也非万能有效，t先生的女儿表示完全认同。 【 第020章 】神秘的肺出血 ② 9 经过三天内科止血治疗，还是非常有效的，t先生的病情趋于稳定，大家悬着心总算是放了下来。 跟t先生交流，他也能够完整的讲他以前有趣的故事了，他老婆也笑呵呵的诉说，这几天吓坏她了，睡觉都不敢闭着眼睛，生怕t先生一口老血呛着了出什么事情。 10 辅助检查：随机血糖81m/，血常规、肝肾功能、电解质、大便常规、血沉、c反应蛋白、凝血功能结果未见明显异常。血气分析：(37℃，pio2：21%)，ph：744，pco2：41mmh，po2：73mmhg，提示无呼吸衰竭。脱落细胞学检查未见癌细胞，ppd实验阴性，痰找抗酸杆菌阴性，找真菌涂片阴性，血管炎五项阴性，g试验及gm试验阴性。癌抗原、肿瘤标志物、输血前常规及电解质结果未见明显异常。纤维支气管镜检查示：左肺上叶舌段出血。胸部ct平扫、增强扫描及血管三维重建示：1、与前片对比，双肺渗出性病灶形态范围密度大致同前，考虑炎性改变可能性大，建议治疗后复查除外其它。2、支气管动脉cta未见明显异常改变。心电图提示正常心电图。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常。腹部彩超示：脂肪肝。 11 各种检查结果出来，除了下一个这样的诊断，咯血查因：肺部感染？其它的确实也没有明确诊断依据。 临床上常有这样的状况，病治好了，但是最后的诊断也没办法完全明确的定义，毕竟不可能去做活体解剖获取标本来做终极研究，况且不同的专家又有自己独家的看法、学说和判断。 12 予以卧床休息、抗感染、止血、维持水电解质平衡、对症支持等治疗后，t先生的病情明显好转，停药后也不再咯血，无发热，无恶心呕吐，精神食纳可，大小便正常。安全出院。 13 现在回过头来研究这个病例也很奇怪，临床症状就是咯血，没有畏寒发热，没有肺结核病史，没有支气管扩张改变，没有肺出血-肾炎综合症诊断依据，没有肿瘤诊断依据，没有肺钩端螺旋体肺出血诊断依据，没有猩红热肺出血诊断依据，也没有肺寄生虫肺出血诊断依据等等。。。。。。 14 文献检索咯血的原因也特别复杂。 引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病，虽然咯血以呼吸系统疾病为多见。下面列出引起咯血的各种疾病。 ①呼吸系统疾病 如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊虫病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺等。这些炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血。 ②循环系统疾病 常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。 ③外伤 胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）也偶可引起咯血。 ④全身出血性倾向性疾病 常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。 ⑤其他较少见的疾病或异常情况：如替代性月经（不从**出血）、氧中毒、肺出血肾炎综合征、支气管扩张、鼻窦炎、内脏易位综合征等。 15 综上所述，t先生的咯血也可能是肺部炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血，那么问题又来了，又是何种神秘的细菌、病毒、病原体、衣原体、微生物等等引发了不典型的炎症呢？ 世界上没有最好的治疗方法，只有相对合适的治疗策略，从对t先生的这次治疗策略来说也充分体现了这一点。 医生不是神，没有起死回生的法术。医学的复杂性远远超过其他领域，有些新的问题需要我们不断的学习、积累、探索以达到更好的治疗效果。 【 第021章 】雨中前行 ① 1 对于l大爷咯血的急会诊去了两次。 第一次去呼吸某科看他是一个寒冷的夜晚，恶劣的天气变化对老人来说是一个严峻的考验，l大爷不无例外的病情加重了。 病房里，l大爷坐在病床上手里捧着痰盂正在咯血，血淋淋的嘴巴张开着说话非常吓人。他儿子忙前忙后，跑来跑去的招呼着非常给力。 2 常规的内科紧急止血治疗有条不紊的进行着，隔壁病床的病人惆怅又关心的看着医护人员不停的进进出出，忘记自己应该好好睡觉了。 我问了一下l大爷今天都去哪里了，他说住院有3天了，开始打了2天止血针已经不咯血了，所以今天让儿子陪他外出在医院旁边走了一圈。他10多年前也发这个病，打2天止血针就止住了，以为这一次也可以这样治疗好了准备出院，谁知道竟然咯血更厉害了。 3 值班的t医生告诉我，患者今天外出回来又咯血了，逐渐增加，刚才突然咯血约150毫升，已经给予了紧急止血处理，现在是否可以急诊介入治疗。 我迅速打开电脑进入了l大爷的电子病历。 4 患者，男，64岁，反复咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血1天，入院查体：t367℃，p104次/分，r20次/分，bp140/90mmhg，神清，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率104次分，律齐，未闻及明显杂音，腹平，肝脾未扪及，双下肢无浮肿，各病理征未引出。 5 辅助检查：血气分析 ph:747，po2:82mmhg，pco2:37mmhg，hco3 269 mol/l未见明显异常。bnp:3750pg/m，急性心衰风险低。血沉esr：血沉20mmh，(急)c反应蛋白测定(crp:131mgl提示感染。(急)电解质e4a:钠130moll氯950 mmol/i，提示低钠血症，(急)肝功能:总胆红素218umol，间接胆红素168 u mol/l，(急)肾功能5项:肌酐664umol尿酸189umoll，阝2微球蛋白00mg，(急)血常规:白细胞数1027*10°l中性粒细胞数81310°l单核细胞数087*10°l嗜酸性粒细胞数00110°l中性粒细胞百分比791°淋巴细胞百分比121%嗜酸性粒细胞百分比01°，血红蛋白126l，红细胞压积363%，肺部肿瘤标志物 cyfra211nse:神经元特异性烯醇化酶2109gm，癌胚抗原cea(定量)、血脂常规、(急凝血功能7项未见异常。胸部ct平扫考虑双肺肺部感染可能，伴右中肺支气管扩张，建议治疗后追踪复查除外其它性质病变。 6 目前诊断:1、支气管扩张并咯血；2、低钠血症。 鉴别诊断：肺ca亦可出现咳嗽及咯血，可结合胸片部ct明确，目前暂不考虑。 治疗计划：予口服补钠治疗，予以哌拉西林舒巴坦抗感染、溴己新祛痰、垂体后叶素、血凝酶止血等对症支持治疗。 7 我把l大爷的儿子叫来医生办公室交流，从既往病史、此次发病临床表现和体征、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划和策略，特别强调了介入治疗的理论基础、手术流程、以往介入手术成功案例和失败案例，他很认真的听着，着重问了一些介入治疗并发症的问题，我也耐心的一一作答。 他表示先跟l大爷商量一下再给我答复，10分钟后他出来表示还是先内科保守治疗观察看看再说，毕竟老人坚信以前的保守治疗是有效果的。 值班t医生继续跟他沟通，按诊疗流程规范签署了拒绝介入手术治疗的知情同意书为证。 【 第022章 】雨中前行 ② 8 太阳公公失踪快一个月了，湖南人民都在微信朋友圈发寻人启事。春雨也淅淅沥沥的下个不停。 而我日常的工作一如既往的忙碌和紧张。 9 第二次去呼吸某科看l大爷是一个寒雨连绵的中午。 l大爷咯血的病情仍然不容乐观，断断续续还在咳血，之前值班t医生打来电话说病人家属要求做介入手术治疗。我问t医生这个病人的支气管动脉cta完成没有，被告知还没有，我说从上次跟这个病人家属交流了解到他们对治疗的期待值非常高，如果不进一步深入了解咯血的主要发病原因和咯血责任血管相关情况，不利于介入治疗的术前评估，又如何能保证介入手术治疗的效果呢，我要求t医生立即安排患者完成支气管动脉cta检查，等检查结果出来常规术前评估以后我再跟患者家属详细交待介入手术治疗的可行性和相关手术并发症等风险。 10 我在电脑上浏览l大爷的支气管动脉cta图像，可以清楚的看见右侧支气管开口在降主动脉的右侧壁，起始段直径约25毫米，于左右支气管分叉出发出肋间动脉分支，右侧支气管动脉分支未见明显的造影剂溢出征象，亦未见支气管动脉瘤和支气管-肺动脉瘘、支气管-肺静脉瘘征象；左侧支气管动脉开口在降主动脉前壁，起始段直径约18毫米，向前约3毫米转折向左90度成角走形，左侧支气管动脉分支未见明显的造影剂溢出征象，亦未见支气管动脉瘤和支气管-肺动脉瘘、支气管-肺静脉瘘征象；双侧胸廓內乳动脉及膈动脉形态、大小、走行正常。右肺中叶看见片样高密度影，部分肺实变，右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切。 术前评估分析认为，这个病例有介入治疗指征，支气管动脉栓塞术的实施路径明确，主要存在的问题是：①、支气管动脉与肋间动脉共干，如何安全的栓塞，以防止栓塞术后并发高位截瘫和异位栓塞等不良事件；②、右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切，是否存在肺静脉来源的肺出血，支气管动脉栓塞术将功亏一篑；③、介入手术中，l大爷能否很好的耐受和配合完成手术？（以往有一些配合不佳的案例）。 11 我去病房看l大爷，他无可奈何的躺在病床上看着输液管的液体一点一点不停的滴着进入他手臂的血管，嘴角的些许血迹意味着他刚不久还有少量咯血。 他把目光眼巴巴的投向我，看得出来他对常规内科保守治疗已经不寄希望了。 l大爷的儿子有点着急的问我，ct检查结果怎么样，能够做介入手术治疗吗？什么时候做？ 其实呼吸某科管床t医生也迫切需要我科能够协助治疗，以尽快有效的处理这样顽固性的咯血病例。但是治疗的流程必须是要遵循的，患者和患者家属对治疗方案的选择权也必须要重视的。 【 第023章 】雨中前行 ③ 12 我让l大爷的儿子跟我去医生办公室，重新打开电脑进入l大爷刚才完成的支气管动脉cta图像界面，从胸部ct平扫到支气管动脉cta，揭秘每一张图片所包含的诊断和治疗信息。①、右侧支气管开口在降主动脉的右侧壁，起始段直径约25毫米，于左右支气管分叉出发出肋间动脉分支；②、左侧支气管动脉开口在降主动脉前壁，起始段直径约18毫米，向前约3毫米转折向左90度成角走行；③、右肺中叶片样高密度影，部分肺实变，右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切。 我对他表示可以实施介入手术治疗，主要存在的一些问题需要重点说明：①、右侧支气管动脉与肋间动脉共干，可以超选择栓塞，但是仍有栓塞术后并发高位截瘫和异位栓塞等不良事件的潜在风险，左侧支气管动脉起始段直径约18毫米，向前约3毫米转折向左90度成角走行，导管可能无法挂稳，也不能超选择栓塞；②、右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切，如果存在肺静脉来源的肺出血，支气管动脉栓塞术后仍需要其他方式治疗；③、介入手术中，l大爷如果不能耐受和配合完成手术将直接影响介入手术治疗效果。 其它的问题按介入手术同意书常规说明。 13 l大爷的儿子表示等一下他表弟从中医院过来还要再了解一下，他现在路上。 我随口问：“你表弟是什么专业的医生啊？” 他有点焦虑的回答：“他在中医院实习。” t医生在旁边忍不住问他：“你还有什么亲戚赶快一起过来，如果每一个亲戚都要再了解一下，l主任没办法做事情了。” l大爷的儿子有点不好意思的说：“我妹妹马上就到医院门口了。” 14 窗外的雨突然下得更大了些，呼吸某科临时病房的板房屋顶被暴雨砸得哔哩哔哩，大家都不以为然的样子，看来是早已接受了这样吵闹的环境。 而我只是一个从外面偶尔过来会诊的人，所以没办法融入他们。 所幸医院的新病房已经落成，正在装修，年底就可以搬迁，不用再忍受这暴雨的肆虐。 15 不多时，他表弟和妹妹妹夫都冒着大雨赶来了病房，看得出大家都非常重视这次介入手术，希望我能够手到病除。 新一轮病情介绍、辅助检查、诊断依据、治疗策略、介入手术治疗原理、介入手术治疗流程、介入手术治疗并发症等等再详细讲解一遍，我耐心的问：“还有什么问题吗？如果没有什么问题赶快签授权委托书和介入手术治疗同意书。”他表弟和妹妹关切的问：“能够保证手术成功吗？”l大爷的儿子抢话回答说：“医生又不是神仙，又晓不得看八字，他们尽力就好了啰，有时候我们也要赌一把运气了啰。” 这个真的可以有。他总算是听明白了，不需要我再重复了。 【 第024章 】雨中前行 ④ 16 接下来的工作轻松多了，授权委托书和介入手术治疗同意书也签好字了，下说明医嘱在dsa机下行支气管动脉造影术药物灌注术超选择栓塞术、禁食、备皮、导尿，准备术中用药，换病员服装。 呼吸科医护人员都各忙各的，我打电话通知我科工作人员，要求他们立刻出发来医院加班。 我静坐在医生办公室里重新把手术流程默习了一遍，可是雨还是那样的肆虐，毫不留情的砸着板房铁皮的屋顶。 17 介入手术室在距离呼吸科临时病房约150米的第二住院大楼，这段路没有挡风遮雨的廊道，只能冒着大雨把病人推过去，况且顽固性咯血这个病没办法再等雨不知道什么时候能够停下来。 一切准备妥当，我们毫不犹豫的出发。 18 l大爷躺在平车上，厚厚的棉被盖着，被子上再罩上两层防水的医用大单，三个家属手里有两把伞，一把在前面打着给l大爷头部挡雨，一把在后面打着两个人挤着挡雨，他们本打算把伞让给我，我说有衣服帽子可以防水的啊，说着把帽子往前一翻，竟然滴水不漏。 就这样大家齐心协力，高举着输液架在暴雨中推着l大爷奋力前行。不为别的，只为了抓住战胜病魔的一线生机。 19 去呼吸科会诊时，我提前打开了手术室里的空调加热，所以介入手术室里温暖如春，手术医生打个赤膊都没问题。 我问l大爷：“l大爷，你冷不冷啊？感觉怎么样？如果冷的话，我们帮你把被子先盖上”，l大爷有气无力的回答：”有一点点冷，肚子有一点点痛“，这个情况可以考虑l大爷大量出血后虚弱的表现，肚子痛与输注垂体后叶素有关。 给l大爷盖上被子，他感觉好多了，我又问：”紧张吗？不要紧张哦，这是一个微创手术。“l大爷轻轻的回答：”不紧张。“但是心电监护分明显示着他的心率和血压都被在病房里要高了许多。 l大爷虽然有点咳，但是咳出来的血不太多。这个介入治疗时机真的不错，如果是还在大咳血，紧急处理起来又是另外一番不堪回首的景象。 20 t护士把用热水泡着的络合碘消毒液倒给我，这样给l大爷做腹股沟区域消毒时就没有那么冷了，这是一个特别人性化的细节。 常规消毒、铺巾、穿刺、置鞘一气呵成，我经股动脉鞘注入少量造影剂观察右侧髂外动脉的情况，非常好，没有迂曲和狭窄，送入泥鳅导丝，5f胃左导管跟进，透视下密切监视，顺利抵达主动脉弓，抓住导丝，5f胃左导管迅速推上主动脉弓，撤导丝，肝素水封管，5f胃左导管弓上逆时针成形成功后，导管口对准右侧轻轻一拉，进入右侧支气管动脉，冒烟确认后连接高压注射器行右侧支气管动脉造影，指示dsa技师小t选择造影参数3/5/150，嘱l大爷闭气配合，dsa图像显示右侧支气管动脉与肋间动脉共干，右侧支气管动脉远段分支增多、部分增粗、乱、小斑片样染色灶，没有支气管动脉-肺动脉瘘和支气管动脉-肺静脉瘘，也没有支气管动脉与冠状动脉异常交通的影像表现。 右侧支气管动脉造影结束，我嘱l大爷恢复呼吸，问他：”l大爷，有没有什么不舒服的感觉，有什么情况必须要告诉我哦“，l大爷疑惑的回答：”刚才我感到有一股说不清楚的味道往我喉咙里冲过来，其它没有什么不舒服“。我告诉他：”做支气管动脉造影是有这个情况，只要不感觉后背胀痛和下肢发麻、感觉异常就好，等一下做治疗的时候有什么情况也要立刻告诉我“，他有点信赖的看着我点了点头。 【 第025章 】雨中前行 ⑤ 21 有了支气管动脉cta的术前分析评估，让本来介入手术中最为复杂，甚至扑朔迷离的支气管动脉栓塞术变得更加简单和快捷。 现在成功钩挂右侧支气管动脉（咯血责任血管），下一步必定是按原计划立即展开药物灌注术超选择栓塞术，栓塞术前行脊髓功能诱发试验是必须的。我让t护士准备一支利多卡因放在不锈钢小杯里，拿5毫升注射器抽吸3毫升利多卡因液，再抽吸2毫升生理盐水，经导管缓缓注入。我大声告诉l大爷：“l大爷，你有什么不舒服的情况要跟我讲哦，比如说后背越来越胀痛不适、两脚发麻、感觉异常等等。”l大爷很狐疑的点点头。 22 脊髓功能诱发试验很好，是阴性，l大爷没有出现阳性症状：后背越来越胀痛不适、两脚发麻、感觉异常等，只是感觉喉咙里一点点什么气味。 接下来手术流程就很顺利了，28f微导管在微导丝引领下超越肋间动脉分支开口超选择深入右侧支气管动脉远段，抽出微导丝，经微导管先后缓慢灌注5mg地塞米松生理盐水溶液20ml，左氧氟沙星溶液50ml，巴曲亭2ku溶液20ml，灌注药物的目的分别是加强局部抑制肺泡毛细血管通透性、抗感染、止血。有相关文献综述分析，局部药物支气管动脉灌注止血效果比单纯支气管栓塞明显提高。从我科采用这种组合药物支气管动脉灌注栓塞技术以来，术后近中期咯血复发的概率确实降低了很多也可以体现出来。 23 支气管动脉药物灌注相对来说是简单的操作，因为脊髓功能诱发试验阴性，所以可以一路高歌，只要观察患者的一般情况就可以了。 支气管动脉栓塞的操作风险要大许多，成熟的介入医生都不能完全保证其能任何情况下全身而退。 随着介入手术的逐步安全施行，l大爷紧张的心情也越来越放松，心率和血压也悄悄的较开始降了下来，也会偶尔用家乡话说：“医生，你们的水平蛮高来，让我们老百姓越来越放心了，靠你手红，把我这个病治好了我一定要请你吃饭。”我一边回答他：“l大爷，没关系的，不用请吃饭，这些都是我们应该要做好的。”一边手里忙着把一瓶300um的pva颗粒用3ml左氧氟沙星溶液浸泡，再加入17ml造影剂用10ml注射器抽吸混合制成造影剂栓塞混悬剂。 24 透视下放大图像，缩小遮光器，微导管口显示在显示屏的右侧，常规造影剂冒烟确定后，经微导管透视监视下匀速注入300umpva颗粒，防止颗粒快速注入时返流，很快一瓶300um的pva颗粒使用完毕，再换一瓶500um的pva颗粒重复用3ml左氧氟沙星溶液浸泡，再加入17ml造影剂用10ml注射器抽吸混合制成造影剂栓塞混悬剂。 l大爷心电监护下生命体征，血氧饱和度正常，我脚踏透视开关，在dsa透视监视下继续梯度栓塞右侧支气管动脉，渐渐的造影剂栓塞混悬液流速越来越慢了，当造影剂栓塞混悬液滞留在右侧支气管动脉中远段超过6个心动周期，我停止了栓塞操作。 退出微导管，连接高压注射器，指示dsa技师小t仍然选择造影参数3/5/150，嘱l大爷闭气配合，dsa图像显示右侧支气管动脉中远段闭塞，其肋间动脉分支走形正常。嘱l大爷恢复呼吸，右侧支气管动脉栓塞成功。 【 第026章 】雨中前行 ⑥ 25 按术前原计划，右侧支气管动脉栓塞成功意味着手术结束，因为从支气管动脉cta图像判断左侧支气管动脉是无法稳固钩挂成功的。 常规尝试用5f胃左导管反复钩挂左侧支气管动脉未果后，撤管换4f cobra导管按支气管动脉cta指引的左侧支气管动脉开口方向继续耐心钩挂左侧支气管动脉，有轻微嵌顿感，但是经导管一推造影剂就弹出，无法牢牢挂住左侧支气管动脉开口，这种情况是万万不能实施支气管动脉栓塞术的，因为非靶动脉造成异位栓塞的严重后果是医患双方都无法承受的生命之轻。 26 4f cobra导管误入双侧多支肋间动脉，经冒烟和肋间动脉造影均显示正常，未见异常分支与支气管动脉沟通。 遂决定结束手术，退导管，拔出血管鞘，常规右侧股动脉穿刺处压迫15分钟后用绷带缠绕加压包扎。 我交待l大爷说：“l大爷，手术已经做完了，按照手术计划已经把出血的血管栓住了，等一下包扎好了回到病房需要卧床休息，右脚要一直伸直，不能弯曲，大约6-12小时，左脚可以弯，可以动，在床上休息的时候如果感觉后背胀痛不适，两个脚感觉异常或者没有知觉要立刻告诉值班医生和护士，另外接下来三天还是要继续卧床休息为主，不能外出活动，这个吊针还是要继续打三天观察再说，有什么事情也可以让你儿子来找我。”l大爷聚精会神的听着（术后已经不再咳血，所以他精神状态看起来好了许多），一边不停的点点头，笑眯眯的用方言说：“你们医院技术水平蛮高来，我开始看倒（看见）打了差不多一个星期吊针都诊不好，心想这一次肯定凶多吉少，要完瓜蛋（完蛋）了，做这个手术我开始也是提心吊胆，栾心霸股（心脏）作死的乱跳，我儿子崽女蛮讲孝心，非要我做这个手术，我也晓得这个手术费用肯定蛮贵，所以我也舍不得他们多花钱来做，结果多打了几天针效果也不好，睡在床上又动不得，血又咳起克（继续咳血），真的是和一个死人差不多了，搞起儿子崽女一天到晚守到上班都上不得，实在是没办法了只好来做手术了，搭班（幸好）你手红（技术高）把我这个病治好了，我现在感觉好多了，等我出院了，一定要请你们吃一餐饭表示感谢。”我也很高兴的回答：“l大爷，不用讲客气的，这都是我们应该做的，能不能完全把血止住，还要继续治疗和观察，请你老人家配合好。”l大爷很信任的点头，连声说好。 27 手术室外，l大爷的家属们一直焦虑的等待着，直到把l大爷用平车退出手术室门外他们说上话，看见l大爷安安静静的不再咳血，大家都兴高采烈的嘘寒问暖，不住的对我们说着感激不尽的话语。 尽管漆黑的夜晚已经降临，早春的寒雨还在不停的下着，这一刻的医患之情却格外的温暖，所有辛勤的付出和努力都是值得的。 28 再一次把l大爷躺着的平车严严实实的遮挡好，我手里拿着病历本和l大爷的家属打起伞冒着风雨退着平车把l大爷送回呼吸科病房，路上颠簸得厉害，大家干脆就抬起平车一路前行，顺利返回病房。 接下来，常规的卧床休息、心电监护、抗感染、内科止血、维持水电解质平衡、对症支持等治疗。术后第一、第二、第三天没有新鲜咯血，只有少许陈旧性暗红血痰，停药观察两天没有咯血，一般情况良好，安全出院。 29 工作仍然是一样的平凡和忙碌，做着自己觉得微不足道的事情，而对于患者来说或许就是一线生机。 天空中没有飞翔的翅膀，而我已经掠过。 【 第027章 】活着 ① 1 h先生50多岁，来医院是因为晚上醉酒后突发剧烈腹痛，持续的钝性疼痛实在是没办法在社区门诊止住，无可奈何才被大女儿送来的。 他老婆炒得一手好菜，胡先生是一个豪爽之人，所以隔三差五总是要召集发小们来家里聚聚，大口吃肉，大碗喝酒，喊拳猜枚，不亦乐乎。 2 我应邀上午去腹部外科会诊的时候，刚走进病房就被他大女儿给截住了，她使了一个眼色让我借一步说话，我瞄了一眼胡先生，他正四仰八躺的病床上打着鼾，看来腹痛的症状缓解了许多，所以这会儿好不容易睡着了，他的床头被贴上去一张a4纸，上面显目的打印着六个大字“绝对卧床休息”，床旁一个中年妇女疲惫的坐着发呆。 此前我查阅了一下h先生的病历资料，突发肝区剧痛，近期体重下降，急诊ct增强扫描考虑肝占位性病变破裂出血，甲胎蛋白（afp）计数大于1500ng/ml，腹腔诊断穿刺抽出2毫升不凝固血性液体，从上述这些资料分析，临床诊断毋容置疑的指向原发性肝破裂出血。 经紧急内科综合止血对症支持等治疗后，目前生命体征平稳。但是下一刻呢？下一秒呢？天知道！ 3 我问h先生的大女儿：“你爸爸是什么病？你知道吗？”，她难过的点点头，我再问：“你妈妈知道吗？你家里人还有谁知道？”，她低声回答：“我和我妈妈、妹妹都知道了，但是我爸爸不知道，不敢告诉他，怕他一下子接受不了，只告诉他是肝血管瘤破了需要进一步治疗。” 她突然仰起头问我：“医生，能治好这个病吗？目前如何治疗？能不能尽快做介入手术？管床医生跟我说过这个事情。”关于把肝癌如何治好这个话题太大了，我没办法一下子跟她说那么多关于肝癌的前生、今生、来生，我有点惆怅的回答她：“关于把肝癌如何治好这个问题以后再讨论、商量，我们现在还是谈一下如何把这个肝肿瘤破裂止住出血再说吧，如果出血止不住随时都有生命危险啊。” 4 对于恶性肿瘤患者家属过高的期望值，医生会感觉压力特别大，治病不是简单的回炉重造，病人也不是小白鼠可以不计后果随意尝试各种治疗方案，况且还涉及最重要的问题，病人承担治疗费用的耐受能力，所谓治疗的绝对禁忌症：没钱。 所以在这个时候，全方位的医患双方交流沟通是最重要的，每个人都要根据自己的各种情况量体裁衣，量力而行。 5 我带着h先生的大女儿走进医生办公室，打开电脑进入她爸爸的病历系统，调出病历记录、ct影像资料、实验室检查的全部数据，详细讲解目前疾病诊断依据、临床诊断、治疗计划和各种预后相关的问题（特别强调了肝肿瘤破裂出血会明显增加腹腔内种植转移的概率等等）。 所谓眼见为实，耳听为虚，有图有真相，这样的沟通非常直接有效，病情一目了然，昭然若揭，对接下来说服患者家属配合积极治疗打下了坚实的基础。 【 第028章 】活着 ② 6 肝癌的主要治疗方法不外乎：1、手术治疗（部分肝切除和肝移植）；2、消融治疗（射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、电穿孔消融、化学消融等等）；3、tace是非手术治疗首选；4、靶向药物与中医药治疗；5、免疫治疗；6、放射治疗（含粒子植入治疗）。 以h先生目前的情况当务之急应该是尽快完成肝动脉栓塞术，以求立即治疗肿瘤破裂出血的问题。 h先生的大女儿表示与家人商量一下再答复，我催促她赶快商量好决定下来。我也好安排科室准备中午加班做一台急诊介入手术。 7 过了一会儿，h先生的大女儿过来回复说：“我爸爸想去省里医院做手术，我先联系那边医院看能不能转过去再说。” 没办法，只有再等等了，目前h先生生命体征还算稳定，有一点折腾的机会。但是关于如果继续再大出血突发休克心跳骤停的风险又再次口头强调了一遍。 8 下午又被腹部外科紧急叫过去，被告知该病人的血红蛋白还在慢慢的下降，那么意味着肝肿瘤破裂还有活动性的出血，只是出得慢，所以h先生的血压才能迷惑性保持相对的平稳。 再一次把h先生大女儿带过来医生办公室，这一次她有点着急了，焦虑的看着我说：“中午我爸爸跟省里的教授打电话了，他不让我爸爸马上转到上面医院手术治疗，因为肝肿瘤破裂出血这个病情还不稳定，转院过程中不安全，如果再次大出血会有生命危险，据他了解你们医院可以做介入治疗（肝动脉栓塞术），所以还是在这里先做介入治疗，我爸爸现在还不知道他的病，请你们帮忙保个密。” 9 有时候患者和家属如果有亲戚朋友是某上级医院靠谱的医生或专家，他们给出的建议和“指示”就好像“圣旨”一样有效，患者和家属会要求当地医院立即执行下来。 既然医患双方达成共识，接下来就可以很愉快的工作了。 授权委托书签字、介入手术同意书签字、下医嘱备皮导尿、术中药物准备等等，病房里突然忙碌起来，医生护士各忙各的，也有点在与生命赛跑的那个状态。 10 我一手里拿着病历和术中用药，一手拖着平车，家属在后面推着平车，h先生被迅速送入介入手术室。 h先生被安排平躺在dsa机床上，看得出他不是很紧张，很配合的被完成鼻侍吸氧、心电监护等的术中处置，接下来常规消毒铺巾于右股动脉穿刺处予局部麻醉，在dsa引导下经右股动脉穿刺置入5f股动脉鞘，导丝引导下送入5f rh导管，退导丝，5f rh导管于主动脉弓下内旋成型后dsa监视下往下拉，导管口朝前靠左，于12胸椎水平上下钩挂腹腔干动脉成功后对患者腹腔干动脉进行血管造影，肿瘤把肝脏第六段破坏得一塌糊涂，血管造影显示肝右动脉分支动脉增粗伴杂乱肿瘤血管“毛线团”染色灶，少许造影剂溢出征象。栓塞术前予杜冷丁100mg肌注，我非常耐心使用300umpva颗粒和10ml碘化油、吡柔比星30mg、小苏打溶液按夹心面包栓塞操作技术对肝肿瘤破裂出血的责任血管进行了精确的药物灌注栓塞治疗（小苏打tace术），整个手术过程费时3个多小时，术中术后患者血压平稳。 【 第029章 】活着 ③ 11 术中我没有过多的与h先生交流互动，只是简单的问问他肝动脉栓塞术进行中有没有不可忍耐的疼痛，因为他本人还不知道自己是啥病，如果他突然问一句他到底是啥病，这个问题我还一下子真的不好回答。 术毕，常规绷带加压包扎，仪式性交待术后各种注意事项。 h先生有点期待的问：“我什么时候可以吃饭呢？”我谨慎的回答道：“暂时还不能吃饭，还需要观察，具体情况还要问问外科医生的意见。”如果是一个未破裂的肝肿瘤tace术，术后四小时是可以进食的，主要他吃得下去，可h先生的情况不行，肝肿瘤破裂出血虽然行tace术后还得密切观察是否有效达到止血的目的，如果介入治疗无效的话，为了挽救h先生的生命只能开腹手术治疗了，那么持续禁食观察显然是明智和必须的。 12 我一手里拿着病历，一手拖着平车，家属在后面推着平车，h先生被原路返回送回腹部外科病房术后观察室。 仍然是绝对卧床休息、吸氧、监测生命体征、右下肢制动等等，h先生很受用这样被精心的照顾，一动不动的躺在病床上像个vip似的。 我把h先生大女儿叫来医生办公室，详细跟她讲解刚才的tace手术过程和目前完成的肝动脉栓塞情况，下一步主要是观察介入治疗后肝肿瘤破裂出血能否有效止住，肝肿瘤经化疗灌注栓塞术后能否得到控制和缩小，tace术后必然伴随出现栓塞综合征的临床表现和相关处理、治疗和转归，肝肿瘤破裂出血后发生腹腔种植转移的可能性等等。她表示很感谢我非常及时的给他爸爸做了介入手术，也算是放下了一半的担心，只是现在有点茫然的不知道该怎么跟他爸爸说这个事情。 13 术后第一天、第二天、第三天查房，h先生的生命体征很稳定，复查血红蛋白没有再继续下降，h先生自诉腹部疼痛感比开始越来越轻了，我很诧异他的栓塞后综合征症状竟然可以如此安全度过，当然也与我的精准栓塞手术相关，因为只做了肝右动脉分支（肿瘤供血动脉）的局部超选择栓塞，没有扩大不必要的栓塞范围（个人工作经验很重要）。 又过了几天，我去腹部外科会诊另外一个肝血管瘤病人，问起h先生的情况时，管床护士告诉我h先生已出院了，他每天念叨着要去省里医院找他的老乡教授给他做手术。管床医生看他一般情况恢复蛮好，实验室检查各项指标达标，情绪又比较激动，只好叮嘱h先生半天让他大女儿签字同意出院了。 14 再一次见到h先生是一个月以后，他这一次是慕名而来住院的。 h先生如愿以偿去了省里医院，他的老乡教授也给他看了病，建议他等一个月以后住介入血管外科再做一次tace治疗才决定是否给他做手术（其实教授的意思很含蓄的表达出手术的意义不大，只是h先生不大明白其中的奥秘），于是他住进了介入血管外科，常规完善上腹部ct增强扫描、血常规、肝肾功能、凝血功能等术前检查后，管床医生拿着他的上腹部增强扫描ct片过来很好奇的问他上一次介入治疗是哪个医院做的，完成得非常漂亮，碘化油沉积得很密实，h先生听了非常高兴。 【 第030章 】活着 ④ 15 介入血管外科的f主任也高度评价了这次介入治疗所取得的良好效果，h先生更加满意了，所以当管床医生跟h先生谈再一次做介入手术的时候，h先生出乎意料之外的决定回当地医院继续治疗。 h先生和他老婆拿着在省里做的上腹部增强扫描ct片到我科室办公室来找我，眉里眼里满是顶礼膜拜的感觉，让我非常汗颜，我在想省里这些专家教授把我捧得这么厉害不是就好像把我放在火架上去烧烤一样吗，稍不留神就糊了，压力之大可想而知。 16 我把他老婆叫出办公室门外悄悄问她：“你老公什么情况了？他的病自己知道了没有啊？”，他老婆有点不确定的回答说：“他好像知道一点了，我又不好问他，怕他接受不了。” 我回到办公室坐下来跟h先生聊天，拉拉家常，了解到他小女儿在安徽某大学医学院读药学研究生，未婚，大女儿在某公司搞财务，大女婿是远洋海员，月薪一万美金，老婆在某酒店任厨师，等等，反正是东南西北到处闲扯，他也蛮健谈的，讲起话来滔滔不绝，他老婆小心翼翼的坐在旁边陪着时不时附和的笑一下。 17 我突然话锋一转，问他：“你如何看待生死这个问题？”，他心有不甘的说：“虽然这个世界上的人都是要一个一个慢慢死去的，但是活着总比死了要好。我也晓得我得了这个病了，你们都以为我不知道，其实我到省里看病的时候就猜出来了，你问这个问题也是想要安慰我是吧？” 我安慰他说：“老h，办法总比困难多，慢慢来”，我讲了w先生和z先生做介入治疗的真实故事给他听，我说：“你这个病比他们的情况还是要乐观一些，治疗的手段要多一些。” 18 我又讲了一个关于小白鼠运动的实验给他听：“把12个小白鼠分成两组，每一组6个小白鼠，所有的小白鼠的肝脏都被植入肿瘤细胞，第一组小白鼠每天大吃大喝，吃得饱哝哝的每天主要是睡觉觉，第二组小白鼠每天喂半饱，每天大部分时间被安排不停的踩圈圈，根本停不下来，一个月以后观察两组小白鼠可见：第一组小白鼠病恹恹的没有一点活力，第二组小白鼠两眼放光活力十足，然后把两组小白鼠都处死，把肝脏标本取出来对比，你猜会是什么样的结果？” h先生好奇的问：“是什么结果呢？应该吃饱喝足的那组小白鼠结果要好些吧，因为它们营养要好些，休息得也好一些啊。” 我笑着回答他说：“结果是不停的踩圈圈的那组小白鼠肝脏上植入的肿瘤细胞有些消失了，还有一些肿瘤细胞生长得很慢、很小，而吃饱喝足睡觉的那组小白鼠肝脏上植入的肿瘤细胞明显生长得很快、很大。” h先生不得其解的问：“这么奇怪啊，这是为什么呢？” 我大声的告诉他：“生命在于运动啊！” 【 第031章 】活着 ⑤ 19 罹患癌症，往往会使患者产生沮丧、抱怨、甚至绝望等情绪反应，这些负面情绪对治疗没有任何益处，相反还有可能导致疗效降低、甚至促进病情进展。 为了缓解h先生的心理压力，我继续跟他聊天，进一步给他做心理疏导。 20 其实得了癌症并不是天塌下来了，最怕的是没有战胜和面对疾病的勇气。①、纠正癌症等于死亡的错误观念：正是这种错误的观念造成了病人的负能量情绪反应。在医学发展的今天，不少肿瘤都是可以治愈的，还有更多的可以带瘤生存，从内心接受这样的一个看法可以减轻肿瘤带给病人的严重的消极的情绪反应。②、勇敢面对癌症：承认癌症，接受医生的建议去专科医院及时接受规范的适合自己的治疗，不要错过治疗时间，以利于取得好的治疗效果。③、做好长期和肿瘤作斗争的准备：肿瘤的治疗并不一定是切除了就没有了，它的病程是缓慢的，所以要做好长期与肿瘤共同生存的准备。④、接受治疗过程中的毒、副作用：如疼痛、恶心、呕吐等，这常常造成病人的痛苦体验，而这些痛苦的体验也可引发特别的心理问题。⑤、参与病友之间交流：病友之间互相给予情绪和心理支持，多与病友进行“话疗”，现身说法地告诉其他患者，即使得了肿瘤，一样可以改善我们的生活方式和提高自己的生活质量，这样的活着才更有意义。⑥、有助于延长生存期的心理行为有以下：1能始终抱有希望和信心；2能及时表达或发泄自己的负性情感；3能积极开展有意义的和有快乐感的活动；4能与周围人保持密切联系。相反，消极的心理行为反应则加速癌症的恶化过程。 21 h先生听得不住的点头，本来佝偻着讲话的腰杆也慢慢挺拔起来了，我继续跟他谈下一步的治疗计划，按原计划再完成一次tace，术后第七天复查肝肾功能、血常规、凝血功能、afp、cea等，如果重要的实验室检查数据达标可以尝试结合口服乌苯美司胶囊、替加氟片、肝复乐胶囊的联合治疗。 对h先生准备采用tace术叠加门静脉药物浓度维持技术（此方案有相关文献资料非常乐观的数据和本院护士家属直肠癌术后长期口服替加氟片远距离徒步达到临床治愈的案例支撑）是我目前进行肝癌介入综合治疗的一个新思路，从治疗设计上充分考虑了肝脏双重供血的特点，理论上一定能够获得更好的治疗效果。理由如下：1tace术治疗肝癌是非手术的首选治疗方法，为肝癌治疗指南推荐，近期效果明显；2门静脉药物浓度维持技术是不间断保持血液中有效抗癌药物浓度的给药方法，当癌细胞形成团块时，癌细胞分裂往往处于不同的时间期，本方案给药方便，从药物半衰期时间计算，可以达到持续有效血药浓度，而保持持续不间断有效血药浓度与免疫功能健全是提高治疗效果及预防肿瘤进展复发的重要因素。如果此方案奏效，再序贯肿瘤消融术或外科手术切除等治疗可谓锦上添花，可获得更高的临床治愈率。 【 第032章 】活着 ⑥ 22 h先生这次仍住进了腹部外科，管床医生仍然是t医生，t医生不紧不慢、举重若轻的儒雅气度让他印象极为深刻，非常的放心，也或许他去过省里住院了，已经体验了省级医院高端快捷的医疗服务，亦或许还是感觉家乡医院的医生更亲切随和一些吧。 常规完善血常规、肝肾功能、凝血功能、afp等术前检查，术前评估肝功能child分级a级，有介入治疗指征，无介入治疗禁忌症，这一次患者病情稳定，准备充分，我决定给h先生进行肝动脉热化疗灌注小苏打tace术（tila-tace术”）（当时这个介入治疗技术从浙江横空出世，受到医患双方特殊关注）。 23 来医生办公室签字的仍然是h先生的大女儿，据我了解h先生的小女儿还专门托人从东北长白山买来蒲公英根寄回来给她父亲泡水喝。 这一次沟通交流很愉快，很流畅，既然受到省里专家教授的认可，所以也受到了前所未有的尊重。我对准备给她爸爸即将进行的肝动脉热化疗灌注术小苏打tace术（tila-tace术）跟她做了全面详细的讲解，特别强调了与并发症相关的一些问题，她表现出无比的信任，毫不犹豫的接受和签字了。 24 肿瘤介入热化疗（血管内介入热灌注化疗技术）是将温热（肿瘤细胞致死的临界温度是425～43℃，当治疗温度超过43℃时，温度每增加1℃，对肿瘤组织细胞的杀伤力提高2倍）的化疗药物液体及化疗药物栓塞乳剂在dsa精确引导下注入到肿瘤供血动脉内，从而破坏肿瘤营养血管床，温热的化疗液体及栓塞剂易于渗透到肿瘤细胞及组织间，使肿瘤细胞大量凋亡并肿瘤组织缺血缺氧，甚至凝固坏死，肿瘤明显缩小，达到良好的治疗效果。 自我科应用该技术以来，治疗效果还是非常不错的，如果再结合小苏打tace术（tila-tace），治疗理论上的良好预期是可以期待的。 25 自2016年“小苏打饿死癌细胞”的新闻由新华社和人民日报报道后，很快爆红网络。浙江大学胡讯和晁明团队用小苏打治疗癌症，这项研究于2012年开始临床试验。这种治疗称为“tila-tace术”就是在肿瘤部位堵住血管后，注入碳酸氢钠（小苏打）中和掉乳酸和氢离子，提高肿瘤部位的碱性来破坏癌细胞适宜的生长环境，极大的提高治疗效果。治疗了40例肝癌患者40例有效，有效率达到百分之百。取得了很好的效果，延长了患者的生命，中位生存期超过了三年半。 提高碱性杀死癌细胞的理论基础在于德国科学家诺贝尔生理学和医学家得主，奥托海因里希·瓦尔堡的研究报告：剥夺一个正常细胞35%的氧，该细胞就会在48小时内发生不可逆转的癌变。同时还发现癌细胞在酸性的环境中繁殖更快，当ph74时，癌细胞处于休眠状态，当ph达到76时，癌细胞可在数小时内死亡，碱性的环境不适宜癌细胞生长。 【 第033章 】活着 ⑦ 26 副主任医师查房记录：男，54岁，肝肿瘤介入术后1月。术后病情恢复良好，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热。体查：t37°c，p80次/分，r20次/分，bp110/68mmg，全身皮肤巩膜无黄染，腹平，未见胃肠型及胃肠螨动波，腹软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，，未扪及腹部包块，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。刚***副主任医师查房，问病史，体查，指示：患者诊断明确，完善相关检查，择期行介入治疗。 27 介入治疗如期进行，我顺利的完成了肝动脉热化疗灌注小苏打tace术（tila-tace术”），术中跟h先生有说有笑，其实这也是治疗的一部分，专家称之为“话疗”，也属于心理治疗的范畴，网络上报道有一些医院在手术室里放音乐，甚至电影，目的不外乎都是为了缓解患者紧张的心情和焦虑的情绪。 术毕，h先生一般情况很好，安返病房。因为是第二次介入治疗，所以相关的栓塞后临床症状都了然于胸，镇定自若。 28 术后第一天日常病程记录：昨天行介入治疗，目前患者生命体征平稳，感疼痛，恶心呕吐，考虑为介入化疗药物副作用，今予输液、水化、护胃、护肝、护肾、护胆、对症支持等治疗。 术后第二天日常病程记录：病情逐渐好转，生命体征平稳，疼痛已逐渐减轻，精神状况好转，仍感恶心、呕吐，体査无明显异常，今继续输液、护肝、护胃、护肾、护胆、对症支持等治疗。 术后第三天日常病程记录：病情逐日康复，已无疼痛，无恶心呕吐，食欲增加，大小便正常，体查无明显异常，继续继续输液、护肝、护胃、对症支持等巩固治疗。 日常病程记录：病情稳定，一般情况良好，病情逐日康复，目前无明显自觉不适，饮食正常，大小便正常，体查：腹平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。今患者要求出院，报告***主任，同意出院，嘱定期复查。 29 （出院记录） 入院诊断：肝肿瘤介入治疗术后。 入院情况：1月前因肝癌结节破裂出血住我科，予抗炎输液、护肝、对症支持治疗，行介入治疗，术后病情恢复良好，查：t37°c，p80次/分，r20次/分，bp110/68mmhg，全身皮肤巩膜无黄染，腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未扪及腹部包块，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。诊疗经过：入院后完善相关检查，行再次介入治疗，术后予护肝、对症支持治疗，病情逐渐康复，予办理出院。 出院情况：一般情况良好，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，体查无明显异常。 出院诊断：肝肿瘤。 出院医嘱：1注意饮食、休息；2加强营养；3护肝巩固治疗；4一月后复查。 【 第034章 】活着 ⑧ 30 h先生出院后每天过得很开心，有时候会来我办公室找我聊天，说什么按我的要求每天跑步一小时了，乌苯美司、替加氟、肝复乐也每天按量隔八小时吃一次吃了，每天看搞笑逗乐的相声小品节目也看了等等。 他两个女儿还买了许多补品给他吃，他老婆又是一个厨师，想想看，这是多么幸福的事情，h先生的体重蹭蹭蹭增加的很快，红光满面气定神闲的样子确实让人啧啧称奇。 他每次见到我总是不停的说着感谢的话语，但我还是继续给予他更多精神层面的鼓励，叮嘱他药不能停。 31 一个月以后h先生又完成了一次肝动脉热化疗灌注小苏打tace术（tila-tace术”），h先生肝右叶六段的肿瘤明显缩小，碘化油沉积的越发密实了。 h先生仍然是惦记着手术切除方解心头之恨，再隔一段时间以后继续住腹部外科，请了他的老乡教授来我院手术把肝脏肿瘤切除了，h先生术后恢复很好，住了不长时间就出院了。 32 此后好一段时间，h先生都没有来找我，或许他的情况越来越好了吧，不需要我再唠唠叨叨半天了。 有一次去某医院参加一个会议，该院肿瘤科l主任问我认识h先生吗，我很诧异的问：“他也认识你吗？”l主任说h先生是她远房亲戚，来找她看了一下，给了他一点意见，l主任还说h先生非常感谢我的，所以告诉我这个事情。 33 又隔了好一段时间，h先生终于来找我了，他看起来没有那么乐呵呵了，我问他那三种药吃的咋样了，他有点怅然若失的回答已经蛮长时间没有吃药了，我惊讶的差点说不出话来，他继续说开始那段时间吃那三种药感觉非常好，有点痊愈的感觉了，所以就放松了警惕，加上又看了其他的医生，给的建议不太一样，所以决定把那三种药停了，改吃进口的靶向药，谁知道吃了半个月后上吐下泻的感觉身体很不舒服，吃饭都倒胃口了，所以把靶向药也一起停了，只喝小女儿寄来的蒲公英根泡的水。 h先生这一次做腹部ct复查发现有问题，所以拿着片子又来找我看看，我把ct片放在阅片灯上仔细阅片，腹腔内可见数个直径约2cm大小的结节样软组织肿块，其余腹腔内脏器未见明显的异常病灶。 34 这种情况很不乐观了，肝癌腹腔内种植转移，主要原因不外乎既往肝肿瘤破裂出血于腹腔内种植转移或肝肿瘤侵犯腹膜、肝肿瘤腹腔转移，以第一种因素尤甚。 我很严肃的对h先生说：“腹腔内种植转移这个问题要特别注意了，建议去省里医院住院，必须做腹腔热灌注化疗＋全身系统治疗来控制腹腔内多发性种植转移瘤，如果肿瘤继续长大也可以继续手术切除，网络上有好大夫在线的医生写文章报告肝癌破裂出血术后腹腔种植再手术成功的案例。” h先生有点懊恼，又有点焦虑，我安慰他说：“以后还是要药坚持吃好了，不是为了别人完成任务，而是为了自己更好的活着！” h先生用非常信赖的目光向我道别，表示尽快去上级医院治疗，不就是几个小肿瘤吗，一定要好好的干掉它！ 【 第035章 】神奇的中医药 ① 1 每天上午常规是给学生们讲课，从一个肿瘤的发病因素、临床症状、诊断依据、鉴别诊断、治疗、预防，然后是电脑上该肿瘤的ct或mri解剖及影像学诊断、鉴别诊断，这样系统性的学习有助于培养他们的诊断分析思维，快速提高影像学诊断实战能力。 课余时间会安排作业，比如画出某个脏器的解剖图或循环系统（从头到脚的血管解剖）的解剖图，大家都乐此不疲，有一些同学画得特别好，甚至比解剖书的图谱还要漂亮，我也常常惊叹这些稚嫩学子的潜能，如果给他们好的学习环境，他们应该可以做得更好。 2 讲肿瘤治疗必定会提到关于中医药的治疗方法，毕竟祖国医学是我们中国医者最重要的传承，虽然或许我不能够将之发扬光大，但是我绝不会忽略它，轻视它，诋毁它，因为那样做是一种愚蠢的无知行为。 据文献检索，中医药治疗肿瘤的理论基础在于： 一、整体观：中医认为，人体是一个有机的整体，人类生活于自然界，自然界的各种变化，不论是气候的寒温季节的变更，时间的长短，地理环境的变迁，对人体均有一定的影响，特别是自然环境的异常变化可影响人体的内环境，这对肿瘤的发生与发展均有重大的关系。同时，中医学认为，人体是一个整体，虽然恶性肿瘤病人，局部存在明显的癌灶，但是局部的癌灶可以侵犯器官组织，影响全身，而机体的全身情况又往往会影响癌灶的发展，可以说肿瘤病变的过程中局部的病变与机体全身息息相关，相互影响，因此对肿瘤的治疗，不能单纯着眼于局部癌灶的处理，还应很好地考虑整体调治。研究也证实，当全身肿瘤细胞为10 -10 时，癌肿仅重100mg，目前的仪器设备根本无法发现，因此，整体的调治显得尤为重要。 二、辩证论证：历代医学对肿瘤的辩证论治积累了丰富的经验，迄今还有效地指导临床应用，在肿瘤的辨证方面，以肿瘤的舌诊的研究最为突出。中国中西医结合学会肿瘤专业委员会诊断协作组组织全国29个单位，制定统一观察指标，对16865例癌症病人舌象进行临床观察。发现青紫舌占5735％明显高于非癌症组和健康人组，青紫舌多见于食管癌、肺癌、肝癌等。中晚期癌症及转移癌紫舌占78％，为中医舌诊应用于癌症患者的辅助诊断，及其推测预后奠定了基础。在论治方面，中医非常重视治病求本的思想，有“坚者削之、结者散之、留者攻之、提者益之”四大基本原则。 三、养正除积：“积之成也，正气不足，而后邪气距之”，肿瘤的形成过程是机体内部邪正斗争相互消长的过程，其临床大多由于机体的正气亏损，然后外邪乘虚侵入，致使机体气滞、血瘀、痰凝等一系列病理结果，人之正气具有维持机体正常生理功能的作用，同时具有抵御外部之能力。也就是说，在人体内环境的稳定性及机体内外的相对平衡遭到破坏后，机体免疫功能低下，机体内分泌功能失调，精神状态不佳或本身遗传基因存在缺陷时，外界的物理、化学、生理等各种致癌因子在人体内起作用，使正常细胞发生突变，导致肿瘤的形成，因此中医治癌应着眼于“养正除积”，增强免疫功能，调节内分泌功能，平衡阴阳，激发人体自身正气来达到目的。 【 第036章 】神奇的中医药 ② 四、防微杜渐：肿瘤的早发现、早诊断、早治疗尤为重要，在预防中要特别重视癌前病变，如骨髓增生异常综合征，萎缩性胃炎，肠上皮化生，食管上皮重度增生，乙型肝炎，乳腺增生等。这些癌前症变若不及时治疗，就会可能由癌前发展为癌，因此防治癌前病变，有助于降低癌症的发病率，是二级预防的重要方法。中医在这个方面有着独特的优势。 3 中医药治疗肿瘤的适应证： ①、各种晚期恶性肿瘤病人，由于年迈，心肺功能不佳，不适合手术及放疗、化疗者，均可使用中医药治疗。 ②、对于手术、放疗、化疗疗效较差的恶性肿瘤患者，即使不属晚期亦可采用中医药治疗。 ③、恶性肿瘤患者手术后，肿块虽已切除，但仍有残癌及区域淋巴结转移，或血管中仍有癌栓，可用中医药治疗。 ④、与与放化疗结合，增效减毒。 ⑤、恶性肿瘤放射治疗或其他局部治疗后，仍有癌灶者可用中医药治疗。 ⑥、可用中医药治疗恶性肿瘤术后及放、化疗后的复发与转移及作为预防措施。 4 中医药在介入治疗中的合理应用其实也非常重要，我购买了许多相关书籍，例如《肿瘤科专病中医临床诊治》、《肿瘤科中西医诊疗套餐》、《肺癌中西医综合治疗》、《原发性肝癌的中西医结合诊断与治疗》、《中医临床应用手册》等等，一书在手，认真揣摩，在临床工作应用中也小有体会，颇有疗效。 5 t大爷来住院是因为单位体检超声检查发现出肝右叶结节病变，没有任何不适症状，只是体重莫名其妙轻了几斤，他本人也不知道是什么病，家里人只告诉他是肝血管瘤。 我去病房查看他的病情时，t大爷一个葛优躺躺在床上甚是惬意，就差一杯小酒、一碟花生米、一曲花鼓戏了。 我随便问了一下t大爷吃喝拉撒的问题，他小儿子赶紧把我拉到病房外开启了私聊模式。 6 聊天了解到t大爷是某大型国有企业退休职工，既往有乙肝病史，没有不良嗜好，单位体检超声检查报告肝右叶8段可见一个直径约5cm大小的低回声结节灶，门静脉清，直径约9mm。t大爷小儿子从朋友打听到他爸这个病可以做介入微创治疗，所以专门来我院寻求治疗。 鉴于其它的检查资料都还没有完善，所以建议等所有的检查结果出来后进行院内mdt会诊，再决定下一步治疗。 7 检查结果回报：①、上腹部ct增强扫描示肝右叶8段结节状占位性病变可见典型的“快进快出”强化特点，符合原发性肝癌诊断；②、甲胎蛋白（afp）计数5100ng/ml；③、乙肝表面抗原阳性；④、白细胞计数25*10（9）/l。原发性肝癌临床诊断成立！ mdt会诊意见：①、腹部外科认为肝肿瘤位于肝右叶8段，病灶边界贴近周围大血管，手术风险比较大，可以先予介入治疗后择机外科手术切除；②、肿瘤科认为原发性肝癌临床诊断成立，但是白细胞计数太低，全身化疗效果又不好，副作用大，建议tace术后结合靶向药物治疗；③、介入科认为有介入手术指征，但是白细胞计数太低，建议粒细胞刺激因子升白治疗后复查，择时行tace术。 【 第037章 】神奇的中医药 ③ 8 连续三天粒细胞刺激因子升白治疗，血常规复查结果很令人失望，白细胞计数35*10（9）/l，传统tace常规使用的化疗药物怕是不好用了，看来只能直接上中药了。 鸦胆子乳注射液其实我也常用于tace术前术中术后，肿瘤科也较多使用这个中药品种，大家可谓对这个中药品种抗癌的效果达成了共识。 9 鸦胆子乳注射液药品说明书介绍（临床研究）：该药系由鸦胆子提取有效成分制成的抗癌新药，静脉乳剂则是一种新剂型。经临床治疗消化道肿瘤190例，其中单纯用该药治疗55例有效率7926%。治疗后，临床症状多数患者有所改善，主要表现为食欲增加，疼痛减轻，体重增加。少数患者肿瘤创面结痂，肿块变软，局部淋巴结变小，手术粘连减轻。肿瘤局部注射能使瘤体缩小，与放疗、化疗并用，可减轻放疗、化疗产生的副作用。病理组织学观察有使癌细胞变性、破碎、坏死作用，对肿瘤免疫反应可见体液免疫反应明显增高，细胞免疫亦有增强。用鸦胆子油涂搽患部，对外耳道**状瘤、喉**状瘤、寻常疣、扁平疣均有效。实验研究表明，该药除对癌细胞有直接杀伤作用外，对维持人体正常代谢功能的骨髓具有保护作用，能升高白细胞，毒副作用很小，大剂连续给药亦未见肝、肾功能、血象及其它实质**官的明显变化。对小鼠的实验性**状瘤，用鸦胆子仁或水剂能使瘤组织细胞发生退行变与坏死，作用于正常皮肤组织与癌组织时，也具有类似的作用。 10 文献检索到鸦胆子乳注射液可用于介入治疗，肺癌、胃癌、肝癌、肾癌等等都可以经导管直接灌注，也可以用碘化油充分混合成乳剂予肝癌和肾癌超选择药物栓塞，具有特殊的双重栓塞效果，因为鸦胆子乳自己本身就是油乳制剂，可以自带药物缓释功能和末梢血管栓塞效果，再加上碘化油经典的栓塞和示踪效果，也称得上是一种完美的中医药介入治疗药物配伍组合。 11 介入治疗术前予以鸦胆子乳20ml生理盐水250ml静脉滴注/qd，一是相当于药物过敏试验观察（对于中药制剂血管内给药要特别注意排除过敏事件），二是鸦胆子注射液本身可以静脉滴注用于抗癌治疗。 t大爷打了一天鸦胆子乳没有任何过敏反应，tace看来可以如期进行下去了。 跟患者家属的沟通还是要特别说明相关情况的，毕竟这是一个非常规tace术，签字为证，医患双方达成共识才能促使医务人员更好的把为人民服务的精神贯彻落实下去。 12 t大爷看来是一个天生乐观的人，他躺在dsa床上的姿态也令人觉得无比的舒适，就好像躺在自家的床上，我有时候也在想，不把真实的病情告诉患者对于患者家属而言或许确实是一个明智的选择。 我决定给t大爷做一台无痛的中药tace术。 【 第038章 】神奇的中医药 ④ 13 t大爷很配合的被完成鼻侍吸氧、心电监护等的术中处置，接下来常规消毒铺巾于右股动脉穿刺处予局部麻醉，在dsa引导下经右股动脉穿刺置入5f股动脉鞘，导丝引导下送入5f rh导管，退导丝，5f rh导管于主动脉弓下内旋成型后dsa监视下往下拉，导管口朝前靠左，于12胸椎水平上下钩挂腹腔干动脉成功后对患者腹腔干动脉进行血管造影，血管造影显示肝右动脉分支动脉明显增粗伴杂乱肿瘤血管“毛线团”染色灶。栓塞术前予杜冷丁100mg肌注，我小心翼翼把28f微导管超选择进入肝右动脉的分支（肿瘤供血动脉）使用20ml鸦胆子乳和10ml碘化油乳剂（充分混合）、鸦胆子乳溶液20ml、一瓶300um的pva颗粒按夹心面包栓塞操作技术对肝肿瘤的责任血管进行了精确的药物灌注栓塞治疗（中药tace术），导管内（视病人疼痛感觉）间断给予1ml利多卡因注射液灌注止痛，因鸦胆子乳说明书特别指出不能与碱性药物一同使用所以未予小苏打药物灌注，整个手术过程费时2个多小时，术中术后患者血压平稳，未诉不可忍受的疼痛。 因为是非急诊介入手术，出于话疗的需要，术中我与t大爷有许多的交流互动，从日常的吃喝拉撒到天南地北上下五千年，我发现每每跟老年人患者谈起***都是一万个佩服得五体投地，感动得热泪盈眶，其实***也是我的偶像，这样看来我们都是毛爷爷的粉丝，彼此之间的代沟突然消失得无影无踪，仿佛我们之间的关系已不是医患双方，而是亲密无间的战友，或者亲友。 14 我一手里拿着病历，一手拖着平车，家属在后面推着平车，t大爷被原路返回送回腹部外科病房术后观察室。像这样由手术医生亲自把病人护送回病房的情景在国内医院是很少见的事情，而我一直是这样做的，一是可以随时观察病人的病情变化，二是可以跟患者家属立刻沟通一些他们想要了解的问题，三是到病房移床后及时跟管床医生和护士交接术中的一些情况以及术后需要特别注意的事项。 仍然是绝对卧床休息、吸氧、监测生命体征、右下肢制动等等，t大爷非常享受这样被精致的照顾，仍然是标准的葛优躺躺在病床上像个超级vip一样。t大爷笑眯眯的挥手跟我道别，看来这个无痛tace术舒适度还是令人满意的。 15 术后第三天复查血常规、肝肾功能，令人惊奇的事情发生了，肝肾功能正常值，血常规结果回报白细胞计数48*10（9）/l，神奇的中药tace术让大家意外的惊喜，这是传统tace无法想象和比拟的。 鸦胆子乳静脉给药7天后停掉，改口服乌苯美司、替加氟、肝复乐，t大爷的家属把药品包装盒换成空白透明的塑料瓶定时让他父亲服药，一切都按治疗计划进行得顺风顺水。 【 第039章 】神奇的中医药 ⑤ 16 半年以后，t大爷小儿子突然来办公室找我，拿来一大堆ct片和mri片，我仔细一一看了一遍，肝右叶病灶明显缩小，碘化油沉积密实，mri增强扫描未见强化病灶，结果非常满意。 我问了一下这半年来的情况，被告知他亲戚推荐他父亲也做了几次放疗，口服药物还是一直在坚持吃到的，目前身体状况比较稳定，没有特殊不适，每个月只是做做影像学检查复查。 我给他建议：①、那三种药按计划隔月定时定量服用；②、每月复查肝肾功能、血常规、肿瘤标志物；③、合理膳食、适当运动、注意休息、心情愉悦。 17 中医药介入治疗任重而道远，据相关文献记载，多年来，许多介入医学工作者在这方面做了许多有益的探索，研究发现中医药介入治疗不仅具有抗肿瘤、延长生存期、改善生活质量的作用，还能治疗栓塞综合征及防治复发和转移。目前其作为辅助用药配合介入治疗原发性肝癌的应用很多，治疗特色主要体现在以下几个方面：（1）、抗肿瘤（提高抑瘤率、延长生存期、改善生活质量）；（2）、治疗栓塞综合征（改善肝脏功能的损害、改善发热和腹痛、改善消化道症状、改善骨髓抑制、防治复发和转移）。 今后工作的研究重点主要集中在于：（1）、完善中医药对原发性肝癌的辨证论治体系；（2）、加快中药的剂型和给药途径的改革；（3）、加强中医药结合介入的动物实验研究；（4）、发展及研究的重点将是在此基础上如何减少肝癌tace术后复发和转移。 正如吴孟超所说的那样，中医与西医在这一领域目前几乎处在平等的位置，谁先发现有效的药物或建立有效的方法谁就领先。因此中医药在防治tace术后残癌组织的复发和转移方面研究将具有很广阔的发展前景。此外，仍将继续注重中医药的动物实验研究，从细胞或分子水平来研究中药及其提取物有效作用的药效机理，形成西医可完整解读的中医药治疗体系，从而使得这种新型的治疗方法有据可循，在临床得以广泛地开展和推广。 18 在这个病例的治疗策略上，为了能够给t大爷获得更好的治疗效果，采取的治疗方案是中医药tace术门静脉药物浓度维持治疗，理由如下：①、tace术（包括中医药tace术）治疗肝癌是非手术的首选治疗方法，为肝癌治疗指南推荐，近期效果明显；②、门静脉药物浓度维持治疗是不间断保持血液中有效抗癌药物浓度的给药方法，当癌细胞形成团块时，癌细胞分裂往往处于不同的时间期，本方案给药方便，从药物半衰期时间计算，可以达到持续有效血药浓度，而保持持续不间断有效血药浓度与免疫功能健全是提高治疗效果及预防肿瘤进展复发的重要因素。再序贯结合肿瘤放疗、肿瘤消融术或外科手术切除等治疗可谓锦上添花，定可获得更高的临床治愈率。 【 第040章 】尽力而为 ① 1 我在医院里最常去急会诊的科室应该是icu了，每当接到他们科室的电话都是内心深处无边无际的翻涌，因为又一个病人生命垂危，需要我们及时的救助。 对于icu的病人的抢救，介入治疗处理的病人往往都是内科保守治疗效果不好或无效的，或者是被外科手术治疗放弃的（失去手术指征或限于手术能力），介入医生却迎难而上，医疗风险和压力可想而知。 2 to cure sometimes， to relieve often， to fort always。 这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭，中文翻译简洁而富有哲理：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。 对于这句铭言，有人说它总括了医学之功，说明了医学做过什么，能做什么和该做什么；也有人说，它告诉人们，医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰；还有人说，它向医生昭示了未来医学的社会作用。 3 “有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”既神圣，又质朴。治愈、帮助、安慰，对于医学和医生来说，是沉甸甸的6个字！ 这句铭言明确了医学是饱含人文精神的科学。抽去医学的人文性，就抛弃了医学的本质属性。 4 t奶奶是因为多次呕血伴大汗淋漓、头昏来医院就诊的，急诊治疗时t奶奶再次出现呕血2次，末次呕血量约500ml，急诊以消化道出血收入icu。 查体：t362℃，hr68次/分，r24次/分，bp73/41mmhg，贫血貌，精神状态差，被动体位。 急查血气分析示：hgb62g/dl。 入院诊断：①、上消化道出血；②、失血性休克；③、失血性贫血。 5 病例分型:d型。 诊疗计划：(1)、入icu监护治疗，特级护理，禁食；(2)、完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、凝血功能、血型、感染筛査、肿瘤筛査、血气、肌钙、腹部彩超、心电图、胸片、胃镜等）；(3)、告病危，治疗上予以抑酸(奥美拉唑)、收缩内脏血管(生长抑素)、护心(磷酸肌酸)、止血(氨甲环酸)、输血、营养支持、补液扩容、维持内环境稳定及对症处理；(4)、请上级医师指导诊治。 6 腹部外科会诊建议：①、急诊完善胃镜检查，明确出血部位及原因；②、请介入科会诊；③、行胃镜检查后，若内镜、内科、介入治疗无效，可请我科行急诊手术治疗。 介入科会诊建议：①、急诊完善胃镜检查，明确出血部位及原因，条件许可下行内镜止血治疗；②、若内镜、内科治疗效果不佳或无效，我科可行急诊介入手术治疗。 7 刻不容缓，消化内科t医生被立即应邀前来执行内镜检查和内镜止血治疗。 t奶奶躺在icu病床上又开始神志恍惚地呕上了，大口的鲜血把洁白的床单喷洒得格外刺眼，浓烈的血腥味弥漫在病房的空气中特别的令人窒息。 【 第041章 】尽力而为 ② 8 立即安排内镜检查，icu医护人员和t医生迅速组成一个抢救小组。遗憾的是内镜下的视野一片红色模糊，胃内大量的出血让内镜无所适从，无法施展其强大的治疗功能，只能作罢。t医生算是我院内镜下治疗的顶级高手了，对内镜止血和内镜下息肉或肿瘤活检和切除都得心应手，他也经常半夜叫我去急会诊协助他的上消化道出血内镜下止血治疗，一旦内镜下止血治疗效果不好，或者内镜下无法执行止血治疗，我就立即把病人推去介入手术室给予急诊介入手术治疗。如此精诚合作，在医院里也是绝无仅有了。 既然内镜下无法检查和治疗，按照我院消化道出血抢救流程，接下来必须要介入科出手了。术前谈话是必须的，立刻召集患者家属到icu谈话室。 9 三个面容憔悴、惊恐焦虑的患者家属家属走进谈话室，我习惯的拿出纸和笔跟他们一边讲解介入手术治疗原理，一边描画关于介入手术治疗中的目标治疗血管图形，三个家属很不客气的表示，你讲的和画的这些我们都不懂，我们只想要最好的治疗效果，哪个治疗方法好就用哪个。 t奶奶的病情极为凶险，而病人家属的期望值很高，依从性又差，很无语，看来这样的谈话是难以友好的进行下去了。我说：好吧，你们的诉求我明白了，我们会尽力抢救，你们再听听icu和腹部外科医生的意见再说如何？ 10 我进到icu病房打印手术授权委托书和介入治疗手术同意书，虽然患者家属很难沟通，但是自己该做的事情还得做好。 我建议icu l医生邀请腹部外科医生继续去深入沟通。 于是乎icu的l医生和腹部外科的z医生轮番上场，面红耳赤的冲锋陷阵，说道理，摆事实，总算是把我院的消化道出血诊疗流程规范塞进了他们的大脑里，内科止血（无创，但是治疗效果难以保证）→内镜止血（近无创，但是胃出血量大，视野模糊，无法明确出血部位，不能内镜止血治疗）→介入治疗止血（微创，有介入治疗指征，既能马上进行胃肠动脉血管造影以明确出血责任血管，也可以立即行出血责任血管栓塞术或者经验性胃肠动脉栓塞术）→外科手术止血（重创，出血部位不明确，可手术探查，但是休克血压和高年龄、低血红蛋白下外科开腹手术风险巨大，手术相关并发症多）。 11 有时候医患沟通的难度比手术级别还高，但是我们依然义无反顾的去做这样虽然无比费劲但是却极有意义的事情，为了让所有的患者得到更好的治疗，为了社会主义和谐的医患关系，为了实现更好的社会效益，我们砥砺前行，尽力而为！ 我再次见到患者家属的时候，他们态度有了明显的转变，看来“车轮战”的医患沟通模式还是行之有效的不二法则，他们终于看见了我们实实在在、尽心尽力的紧急救援行动，不再提什么只要最好的治疗效果，不接受最坏的结果，只要我们尽力抢救就好。 【 第042章 】尽力而为 ③ 12 立即签署授权委托书和介入手术同意书、麻醉知情同意书，采取全身麻醉手术方式是为了得到更清楚的图像、最好的配合度和更专业的生命支持技术。 既往有局麻下的介入治疗，有些患者术中配合度非常差，依从性差，得到的dsa图像质量不好，他们一会说这里不舒服，一会又叫那儿不安逸，甚至有一些脾气不好的患者在dsa床上翻来翻去催促医生快一点再快一点，又说你们水平不高啊，这么慢，要投诉你们等等，折腾得介入手术医生无比的心浮气躁。 13 全麻下的t奶奶安安静静的躺在dsa床上，去甲肾上腺素维持住正常的血压，胃管里还有血性液体不断被引流出来，病情仍然无情的凶险，而我就是那个独自拿着刀剑面对病魔的站在钢丝上的那一个人，下面或许就是万丈深渊。 但是，别无选择，狭路相逢勇者胜！ 14 介入手术记录：全麻下患者仰卧位于dsa台上，常规消毒铺巾，以seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5f导管鞘，0035导丝引5frh导管分别至腹腔干动脉、胃左动脉、肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影可见胃十二指肠动脉近段局部少许造影剂外溢并小片样染色征象，胃左动脉分支远段局部可疑云絮样染色征象，其余各动脉各级分支未见明显的造影剂溢出征象，用28f微导管分别超选择进入胃十二指肠动脉及胃左动脉后灌注巴曲亭溶液1ku，然后予两瓶明胶海绵栓塞颗粒剂(560-710um)分别栓塞胃十二指肠动脉及胃左动脉，造影复查示胃十二指肠动脉及胃左动脉，原染色灶消失，结束手术，拔管局部按压包扎穿刺点，术毕患者护送回病房。 结论：胃十二指肠动脉及胃左动脉栓塞术后。 15 日常病程记录：患者在全麻下行“胃十二指肠动脉及胃左动脉栓塞木”，木后带气管插管于22:50安返icu病房行重症监护治疗。查体：t365℃，hr85次分，r16次/分，bp90/57mmhg，麻醉未醒，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。治疗上继续予以：①、注意右股动脉穿刺点及右足背动脉搏动情况；②、监测血压、脉搏、生命体征；③、患者感染指标高，加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，继续止血、输血、护胃等对症支持治疗，继续观察，注意病情变化。 16 输血记录：患者昨日输红细胞2u，编码：(0191719006888)，血浆400m1，编码：(0191719006808、0191719005296)，输血过程中及输血后无明显特殊不适，予以动态复查血常规、凝血功能。 输血后疗效评估记录：患者于14:00顺利输完同型红细胞2u，输血结束后，患者未诉不适，无皮疹及皮肤瘙痒无咳嗽、胸闷、气促等症状，复査血常规血红蛋白7100g/l，提示输血有效，继续观察。复查凝血功能：凝血酶原时间112s，国际标准化比值(pt)099 ，百分活动度(pt)932%，活化部分凝血酶时间2473，活化部分凝血酶原比值092，凝血酶时间170s，凝血酶时间比值100，纤维蛋白原234g/l，纤维蛋白原降解产物浓度350ug/ml，d-二聚体099mg/lfeu，抗凝血酶ii861%，凝血功能明显好转。但仍有贫血，有输血指征，继续约血输血治疗。 【 第043章 】尽力而为 ④ 17 术后第一天日常病程记录：今随l**主治医师、消化内科y*医师查房，患者神志清醒，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便，经口气管插管呼吸机辅助呼吸(simw压力控制模式)，氧饱和度满意，胃管未引流出血性液体，留置尿管通畅，尿量可。査体：t369℃，hr88次/分，r20次/分，bp10381mmhg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。血气hb56g/d，提示贫血。l**主治医师、消化内科y*医师查房指示，目前患者呼吸机参数不高，目前生命体征平稳，今予以脱机拔管，改鼻导管吸氧，继续预约红细胞，继续止血、奥美拉唑抑酸、生长抑素减少内脏血流减少岀血风险、硫糖铝凝胶保护胃黏膜、哌拉西林他唑巴坦抗感染、补液、加强静脉营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗，遵执，密切观察病情变化。 18 术后第二天日常病程记录：今随q**副主任医师、消化内科y*医师查房，患者神志清醒，持续鼻导管低流量给氧，血氧饱和度正常，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便等症状，精神较前好转。昨日入量2832ml，出量2163ml，胃管引流出200余ml暗红色液体。查体：t368℃，hr82次分，r18次分，bp 113/68mmhg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及千湿性啰音。心率82次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，尤反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。q**副主任医师、消化内科y*查房指示：日前生命体征平稳，暂末排便及呕血，今治疗上继续予以：①、神经系统患者神志清醒无躁动不安，注意神志及瞳孔变化；②、呼吸系统注意床头抬高30°，加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出；③、心血管系统注意监测、心率、血压等变化；④、胃肠道目前不排除有消化道出血可能，可再次胃镜检查及治疗，继续奥美拉唑生长抑素抑制胃酸，继续止血，静脉营养支持；⑤、肾脏和液体控制液体量，维持血压稳定前提下可适当利尿，维持水电解质酸碱平衡；⑥、内分泌维持患者血糖稳定于61毫摩尔/升，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；⑦、皮肤和肢体加强翻身拍背，肢体被动活动及电刺激治疗，预防深静脉血栓形成；⑧、感染指标较前好转，继续冋前抗感染。向患者家属交代病情危重，随时有生命危险患者家属表示理解，要求积极治疗。 【 第044章 】尽力而为 ⑤ 19 当天下午，icu管床l医生按既定治疗计划再次电话邀请消化内科t医生，t奶奶被送入内镜室，t医生亲自出马顺利完成了胃镜检查，内镜下可见胃角溃疡并少许活动出血，t医生沉着冷静，熟练的操作内镜立即予以镜下电凝止血及钛夹止血。术毕胃角溃疡处原活动出血停止。 调阅病历记录可以观察到该患者介入治疗后24小时内未再出血，从病人血压回升和胃管内未引流出血性液体可以证明，说明介入治疗是达到了预期效果，术后第二天开始少量出血可以考虑为胃左动脉和胃十二指肠动脉栓塞后胃末梢侧枝血管重新建立的缘故，其血流压力低，出血一般表现为活动性慢慢渗血，短时间对血压影响不大，但是也必须给予及时治疗，一般来说内镜止血治疗是首选。 20 据文献摘录，动脉栓塞治疗消化道出血的机制是栓塞出血动脉，使之远端血管的压力降低，流减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口。常用的动脉栓塞材料有明胶海绵颗粒及不锈钢圈等。动脉栓塞治疗消化道出血疗效肯定，但仍存在复发出血风险。周汝明等报道动脉栓塞术后的再出血率为10~50%，引起动脉栓塞术后再出血的原因复杂，可能与多种因素有关。 outsides等研究57例胃十二指肠出血行动脉栓塞治疗的患者，29例复发出血，报道再出血与术前输注红细胞悬液量、十二指肠溃疡缝合术及术前凝血功能有关。 keeling等研究28例消化道出血行肠系膜动脉成功栓塞后再出血的患者，9例复发出血，再出血发生与恶性肿瘤胃肠道出血、术前输血总量、选择动脉栓塞时间大于24小时及单独栓塞胃十二指肠动脉有关。 walsh2等研究50例胃镜止血失败的胃十二指肠出血行动脉栓塞治疗的患者，再出血24例，报道再出血与胃肠手术、术前输注红细胞悬液量及选择动脉栓塞时间有关。由于相关文献的患者纳入与排除标准、选择的病例数及采用的统计方法等不同，报道再出血的相关因素存在差别。参考国外多篇文献，术前输注红细胞悬液量大及选择动脉栓塞时间长是再出血的危险因素已基本形成共识。然而，胃肠手术、胃肠血管畸形、恶性肿瘤胃肠道出血、栓塞材料、术前出凝血功能、试验性栓塞及双重血供部位出血是否与再发出血有关，报道存在争议，目前国内则缺乏相关方面的研究。分析动脉栓塞术后再出血的原因，一方面可以为消化道出血选择动脉栓塞治疗的标准提供参考依据，另一方面还可以术前评估患者动脉栓塞术的疗效。因此，有必要增加研究病例数，综合以上可能危险因素，采用多因素分析方法，对再出血的原因进行更为详尽的分析研究动脉栓塞术后再出血的患者，可以选择内科保守(药物及内镜止血)或积极干预治疗(动脉栓塞或外科手术)。 【 第045章 】尽力而为 ⑥ 21 目前，对于动脉栓塞后再出血的患者，缺乏关于内科保守与积极干预治疗，以及再次动脉栓塞与外科手术疗效优劣的相关研究。然而，对于内镜止血失败的消化道出血，动脉栓塞或外科手术疗效比较的研究较多。 eriksson等口研究91例内镜治疗失败的上消化道出血，其中40例行动脉栓塞术，51例选择外科手术，报道动脉栓塞和外科手术的疗效无明显区别，大多数再出血患者都可以通过动脉栓塞或外科手术取得良好的治疗效果。ripl4研究70例内镜治疗失败的消化道溃疡出血，动脉栓塞治疗31例，外科手术39例，报道动脉栓塞和外科手术的复发出血率(29%vs231%)、及病死率(258%s205%)之间无明显区别，再次动脉栓塞的疗效可以和外科手术媲美。动脉栓塞具有操作简便、患者依从性好及并发症少等优点。外科手术则可以切除病灶，可能治愈疾病，但存在患者术前一般情况要求高、手术风险大及出现严重并发症几率高等风险。 22 术后第三天日常病程记录：今随l**主治医师、消化内科y*医师查房，患者神志清醒，持续鼻导管低流量给氧，血氧饱和度维持满意，偶咳嗽，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便等症状，大小便可，昨日入量1773m1，出量1121m，胃管未引流出血性液体。查体：t367℃，hr82次分，r18次/分，bp102/70mmhg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音，心率82次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。肝牌肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。l**主治医师查房指示，患者目前生命体征平稳，偶咳嗽今治疗上加强雾化扩张支气管，祛痰，余治疗继续同前拉西林他唑巴坦抗感染、奥美拉唑抑酸护胃、维持水电解质平衡等对症支持治疗。密观病情变化，遵执，继观。 t奶奶经内镜止血治疗后未再出血，实在是不幸中的万幸，因为如果内镜止血失败的消化道出血，按我院消化道出血诊疗流程接下来就是外科手术治疗，82岁的高龄实施外科手术治疗，相对来说手术风险很大，出现严重并发症几率会更高。 23 经过后面连续几天观察和继续治疗，t奶奶的一般情况越来越好，生命体征稳定，精神状态好，我去病房看她的时候，她都会从床上慢慢坐起来，挥挥手跟我打招呼，看着我静静地微笑，t奶奶的家属们也都乐呵呵的站起来说着一箩筐感谢的话语，和谐的医患关系确实是其乐融融，令人感慨万千。 24 to cure sometimes， to relieve often， to fort always。 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 对医者而言，去治愈、去帮助、去安慰患者是最初心的想法，大家也是这样去做的，只要医患之间能够正常的沟通和全面的交流，能够正确的理解和充分的信任，我们一定会更加坚定的义无反顾，为了战胜病魔竭尽全力、尽力而为！ 【 第046章 】小心肝 ① 1 看到这个标题，大家是不是都好奇的点击进来了，哈哈哈。 毕竟听见这个词，大家都感觉很受用的，估计有些把持不住的人心脏都会突突的乱跳起来。 那么为什么要小心肝呢？ 2 肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官。肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。肝脏是人体消化系统中最大的消化腺，成人肝脏平均重达15公斤（约在1-25公斤之间；另一说1-16公斤），为一红棕色的v字形器官。 肝脏的重要功能： （1）、从集体代谢的角度上分析，具有以下功能：①维生素代谢。多种维生素，如a、b、c、d和k的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时，可继发维生素a缺乏而出现夜盲或皮肤干燥综合症等。②激素代谢。肝脏参与激素的灭活。肝功能长期受损时可出现性激素失调，可有**减退、腋毛、**稀少或脱落、阳痿、**萎缩、男性**发育、女性月经不调、出现肝掌和蜘蛛痣等。③肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程，抵消脑下垂体后叶抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。 （2）、分泌和排泄胆汁的功能：肝脏在24小时内制造胆汁约一升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收。 （3）、解毒功能：外来的或体内代谢产生的有毒物质，均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。 （4）、有关血液方面的功能：胎儿时肝脏为主要造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情况下其造血功能恢复。另外，几乎所有的凝血因子都由肝脏制造。在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中，肝脏起着重要的调节作用。因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，肝功能衰竭者常有严重的出血。 中医认为：肝与胆相为表里，开窍于目，肝主藏血，胆主疏泄，有贮藏和调节血液的功能。《素问·五脏生成》：“肝之合筋也，其荣爪也。”肝又为将军之官，主谋虑。 3 肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟入肝血流量有1500-2000ml。肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%～30%，压力较门静脉高30～40倍。门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%～80%，压力较低，其血液富含来自消化道及胰腺的营养物质，当流经窦状隙时，即被肝细胞吸收，再经肝细胞加工，一部分排入血液供机体利用，其余暂时贮存在肝细胞内，以备需要时利用。 如果这么重要的脏器突然破裂大出血会怎么样呢？ 【 第047章 】小心肝 ② 4 创伤性肝破裂出血是临床常见的急症之一，肝损伤最可怕的就是大出血，如果患者有失血性休克的症状，休克患者在半小时内得不到有效救治，90%的患者会死亡。 如果面对一个这样的患者，我们应该可以积极地做些什么呢？ 5 icu又来事情了，z大爷从高处不慎坠落摔伤，被急诊科抬送收入icu，介入科不可避免又充当“救火队员”参与急会诊。 查看病历如下： 一、主诉：摔伤致右上腹痛3小时。 二、现病史：患者本人诉3小时前在4-5米高处不慎坠落，右侧腰腹部先着地，跌伤当时感右侧腹部疼痛明显，持续性，无皮肤损伤出血，无意识障碍、肢体活动障碍，无胸闷、气促，无呕血、血便，患者立即在当地医院就诊，行腹部ct平扫提示肝破裂，予以输液治疗(具体不详)并紧急转入我院进一步治疗，急诊行腹部ct增强扫描提示肝破裂伤并腹腔及盆腔积液、积血，予以补液治疗以“创伤性肝破裂”收住我科重症监护治疗，患者起病急，精神一般，未进食。 三、病例特点： (1)、z**，男，61岁。 (2)、临床表现：摔伤致右上腹痛3小时。 (3)、既往：5年前因双侧腹股沟疝行手术治疗。 (4)、体查：t366°c，p77次/分，r20次/分，bp118/80mmhg，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双侧胸廓对称，右侧第9、10肋肋骨压痛，余肋骨无压痛，右侧双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率77次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，双侧腹股沟区可见斜形长约6cm手术瘢痕，愈合良好，腹软，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音3-4次/分，未闻及金属音及气过水音，震水音(-)，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。 (5)、辅助检查：全腹部c平扫增强示“考虑肝破裂伤并腹腔积液、积血”，与外院ct平扫片对比腹盆腔积液(积血)较前增多；右肾结石，双肾囊肿；右侧胸腔少量积液，右侧第9肋骨骨折。 四、诊断依据： (1)、肝破裂：摔伤致右上腹痛3小时，腹软，上腹部压痛，以右上腹部为甚，全腹部c平扫增强示“考虑肝破裂伤并腹腔积液、积血； (2)、头面部软组织挫伤：摔伤致患者右侧额部见一长约4cm皮肤破口，见血痂覆盖； (3)、右侧第9肋骨骨折：右侧第9、10肋肋骨压痛，全腹部ct扫描示右侧第9肋骨骨折； (4)、右肾结石：全腹部ct扫描示右肾结石； (5)、双肾囊肿：全腹部ct扫描平扫示双肾囊肿； (6)、右侧胸腔积液：全腹部ct扫描示右侧胸腔少量积液； (7)、双侧腹股沟疝术后：既往病史，诊断明确。 五、病例分型：d型。 六、诊疗计划： (1)、外科护理常规，一级护理，陪人陪伴； (2)、完善相关检查，肝肾功能、三大常规等； (3)、绝对卧床休息，禁食、止血、补液等对症支持处理； (4)、告病危，入icu，请相关科室会诊，监测生命体征，急诊手术。 【 第048章 】小心肝 ③ 6 icu值班医生当即组织抢救，开放静脉通道，完成颈内静脉置管术，快速大量补液抗休克治疗，吸氧、心电监测、下胃管，置导尿管，抽血急查，抢救争分夺秒!同时完善术前准备，联系腹部外科和介入科紧急会诊，联系血库准备大量输血。 我接到icu电话立即跑步前进赶去会诊，从病房电脑系统调阅全腹部ct增强扫描可以看见z大爷的肝右叶破裂得一塌糊涂，好比一块豆腐摔在地上的感觉，动脉期可见肝右叶破裂处多量造影剂溢出肝包膜外，腹腔内可见大量液体密度影，紧急查看病人情况，z大爷急性痛苦病容躺在床上，p96次/分，bp90/70mmhg，入院时hgb106g/l，现急查hgb为90g/l，心率加快，血压和血红蛋白均在下降，说明破裂的肝脏仍在活动性出血，alt433u/l，ast440/l，ck419u/l，ldh674u/l，myo569ng/ml，fbg-c11g/l，提示肝功能受损，凝血因子严重消耗，生命危在旦夕！ 7 外科会诊意见：患者现诊断为闭合性腹部外伤，肝右叶粉碎性损伤，腹腔积血，肝功能不全，患者现病情危重，肝损伤情况复杂，行手术治疗风险大，建议患者行介入栓塞治疗，为转院或请上级医院指导手术争取机会。 介入科会诊意见：查看临床资料，综合分析可诊断为闭合性腹部外伤，肝右叶粉碎性损伤，腹腔积血，肝功能不全，病情危重，有介入治疗指征，建议先行介入治疗，若介入效果欠佳，肝创面继续出血，可急诊行外科手术治疗止血。 8 立即召集患者家属常规签署授权委托书和介入手术同意书，因我曾经多次完成过肝破裂出血的病例均取得良好的效果和转归，所以谈话的态度很坚决果断，当然相关的介入手术并发症也是必须强调的，迫于z大爷目前极为危重的病情，医患双方都别无选择，只能遵循规范的诊疗流程来执行。 对于无法预知的治疗结果，有时候我们也只能尽人事听天命，尽力而为。 9 医患双方达成共识意味着惊心动魄的战斗发起了总攻。你既生命相托，我定全力以赴！ 术前准备立即执行！z大爷被迅速转运到了介入手术室。 介入手术经过：全麻下患者仰卧位于dsa台上，常规消毒铺巾，右侧股动脉 seldinger穿刺成功后置入5f导管鞘，0035导丝引入5frh导管至腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉明显异常，将28f微导管超选择至肝左动脉，将导管固定于肝左动脉然后用一瓶560-710um栓塞颗粒剂栓塞肝左动脉，保留其它动脉分支主干，栓塞满意，0035导丝引入5frh导管至肠系膜上动脉、肝右动脉造影示肠系膜上动脉发出肝右动脉，其中远段分支可见多处云絮样影剂溢出影，肠系膜上动脉其余分支未见异常，将28f微导管超选择至肝右动脉，将导管固定于肝右动脉然后用两瓶560-710um栓塞颗粒剂栓塞肝右动脉，保留其它动脉分支主干，造影复查原肝右动脉中远段分支多处云絮样造影剂溢出影消失，栓塞满意结束手术，拔管局部按压包扎穿刺点，术毕患者安返病房。 结论：肝破裂出血tae术后。 术后医嘱： ①、注意观察右侧股动脉穿刺点及右足背动脉搏动情况，右下肢体制动12小时； ②、予加强护肝、护胆、抗感染、护胃、护肾、内科止血、补液及对症支持治疗； ③、吸氧，监测生命体征。 【 第049章 】小心肝 ④ 10 术中z大爷的病情越发危重了，险象环生，在快速输血治疗下，血压仍一度最低降到了48/32mmhg，心率上升到123次/分，周围循环近乎衰竭，icu、麻醉科和介入科医护人员紧密合作在介入手术室里展开了争分夺秒的紧急抢救，在大剂量去甲肾上腺素的强大升压作用下终于把血压暴力回升一直稳定到肝动脉栓塞术完成，真是命悬一线，不幸中的万幸。 那么如果血压升不上来，又当如何？ 11 术后第一天日常病程记录：今为术后第一天随q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见出血，足背动脉搏动可，血压在小剂量血管活性药物(去甲肾上腺素015 ug/kg min)作用下维持在100/65mmhg左右，大便未解，小便量偏少，24小时出入水量：入量3033m，出量754ml，肛门未见排气排便。体查：t367℃，r18次/分，p65次/分，bp103/65mmhg，神志清楚，查体合作，全身皮肤无黄染，双侧胸廓对称，右侧第9、10肋肋骨压痛，余肋骨无压痛，双肺呼吸音清对称，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，双侧腹股沟区可见斜形长约6cm手术瘢痕，愈合良好，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音0-1次分，双下肢无水肿。床旁b超监测腹腔内大量积液。今日血气分析监测血色素情况较昨日无明显下降。q**、g**副主任医师、l**住院医师查看病人后指示：①、神经系统注意神志及瞳孔变化，排除颅内迟发性出血，受伤机制不详注意保护颈椎予颈托固定，病情稳定后完善颈椎ct或mri；②、呼吸系统加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗽咳痰，监测呼吸情况动态b超监测了解胸腔积液情况；③、继续奥美拉唑防治应激性溃疡，予进食少量水分，使用胃肠动力药物，密观腹腔情况动态监测腹部b超，行腹腔穿刺术引流血性腹水，注意放液速度及量性质情况，随时做好外科干预准备，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流；④、肾脏和液体控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂减轻容量负荷；⑤、内分泌维持患者血糖稳定于6-11mmol/l，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；⑥、继续卧床休息，右下肢制动，注意足背动脉搏动；⑦、继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查；⑧、向家属交代病情及预后，随时有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密观病情变化。 【 第050章 】小心肝 ⑤ 12 日常病程记录一：患者腹肌紧张腹内压24cmh20，考虑肝破裂后腹腔积血，床旁彩超示:腹腔盆腔内大量积液，右侧较左侧多。行腹腔穿刺置管引流术，过程如下：在彩超定位下积液量最多的麦氏点偏外下方1cm处为穿刺点，常规消毒皮肤、戴手套、局部麻醉，取y型穿刺针带负压垂直皮肤刺入，进针约6cm可抽出暗红色血性液体，静置后不凝固，以 seldinger技术成功置入腹腔穿刺引流管12cm外接无菌引流袋1个，消毒后敷料覆盖穿刺口，妥善固定，术毕，术中顺利患者生命体征平稳，术后缓慢引流血性腹水，动态监测血红蛋白。 日常病程记录二：晚班查房，患者神志清醒，偶诉剑突下疼痛，无畏寒发热，未排大便，尿量可。体查:t368℃，r18次/分，p65次/分，bp121/62mmhg，神志清楚，查体合作。腹腔引流管通畅，见血性引流液。实验室检查示血常规：白细胞数592*10/l，红细胞数257*10/l，血红蛋白80g/l，红细胞压积249%，c反应蛋白4272mg/l；凝血功能7项：纤维蛋白原125g/l，纤维蛋白原降解产物浓度2580ug/m1，d二聚体＞1000mg/l feu，抗凝血酶iii819%；心肌酶谱：肌酸激酶4227u/l，乳酸脱氢酶4092u/l，肌红蛋白496，51ng/ml；肝功能：谷丙转氨酶352mu/l，谷草转氨酶3468u/l，总蛋白504g/l，白蛋白309g/l，球蛋白195g/l，腹水常规：有核细胞数3804*10/l，李凡他试验(蛋白质定性)2，细胞总数2248804*10/l，夜班复查血常规：红细胞数226*10/l，血红蛋白69g/l，红细胞压积220%，白细胞数967*10/l，提示肝功能受损，低蛋白血症，失血性贫血。晚班目前生命体征平稳，引流管通畅，见暗红色液，晚班继续白班治疗，密观病情变化。 13 术后第二天日常病程记录：今为术后第二天，随q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门仍未见排气排便。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。血压在小剂量血管活性药物(去甲肾上腺素02ug/ kg min)作用下维持在120/70mmhg左右。大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量5222m1，出量5073ml，其中腹腔引流管引出腹水约2400ml。体查：t375℃，r19次/分，p72次/分，bp120/70mmhg，神志清楚，查体合作。腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音01次/分，双下肢无水肿。床旁b超监测腹腔内积液较前稍减少，血常规示血色素无明显下降。q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人后指示：①、神经系统适当镇静镇痛注意神志及疃孔变化，排除颅内迟发性出血；②、呼吸系统加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗷咳痰，监测呼吸情况动态b超监测了解胸腔积液情况；③、继续奥美拉唑防治应激性溃疡，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部b超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流，今查肝脾动脉cta，监测腹部b超情况；④、肾胜和液体控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂碱轻容量负荷；⑤、内分泌维持患者血糖稳定于6-11m1/l，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；⑥、继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查；⑦、向家属交代病情及预后，有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。 【 第051章 】小心肝 ⑥ 14 术后第三天日常病程记录：今为术后第三天，随q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人，患者神志清楚，有低热，t38℃，无畏寒寒战，无四肢抽搐，无恶心呕吐，感腹痛腹胀较前好转，稍有头晕及口干，肛门已排气，未排便。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量4406ml，出量5281ml，腹腔引流管引出暗红色腹水约270ml。体查：t380℃，r20次/分，p83次/分，bp127/75mmhg，神志清楚，查体合作，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次分，双下肢无水肿。床旁b超监测腹腔内积液较前稍减少。q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人后指示：①、神经系统：适当镇静镇痛注意神志及瞳孔变化，排除颅内迟发性出血；②、呼吸系统：加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗽咳痰，监测呼吸情况，动态b超监测了解胸腔积液情况；③、消化系统：继续奥美拉唑防治应激性溃疡，给予流质饮食，拔除留置胃管，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部b超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流；④、肾脏和液体：控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂减轻容量负荷；⑤、内分泌系统：维持患者血糖稳定于6-11 mmol/l，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；⑥、其他：继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查；⑦、向家属交代病情及预后，随时有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。 15 日常病程记录：晩班査房，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门已排气。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，血压在小剂量血管活性药物(去甲肾上腺素01 ug/kg min)作用下维持在130/70mmhg左右。大便未解，小便量可。体查：t376℃，r20次分，p78次/分，bp131/69mmhg，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清对称，未闻及干湿性啰音，心率78次分，律齐，无杂音，腹部平坦，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次/分，双下肢无水肿。床旁b超监测腹腔内积液较前明显减少。血常规：白细胞数1050*/l，红细胞数213*10/l，血红蛋白65g/l，提示感染及贫血，c反应蛋白5580mg/l，提示感染；凝血功能7项：纤维蛋白原135g/l，纤维蛋白原降解产物浓度2670ug/ml，d-二聚体＞1000mg/l feu，抗凝血酶iii769%，提示凝血功能异常；肾功能5项：尿素氮1000mmol/l，提示肾功能异常；心肌酶谱：肌酸激酶5318u/l，乳酸脱氢酶9034u/，肌红蛋白17857ng/ml，提示心肌酶异常；肝功能：谷丙转氨酶9425u/l，谷草转氨酶11467u/l，总蛋白528g/l，白蛋白339g/l，球蛋白189g/l，提示肝功能异常，低蛋白血症；胰功2项未见明显异常。上腹部ct增强扫描及肝动脉cta与前片对比：肝右叶大片状混杂影范围大致同前，其内高密度影减少；腹腔积液(积血)较前明显减少；胆囊密度增高，分层状改变；双侧胸腔积液较前增多；双下肺肺挫伤较前明显，右侧第9肋骨骨折同前；肝左右动脉及其分支未见明显显示。彩超-肝、胆、脾、胰、双肾示肝脏实质内不规则片状低回声区，考虑：肝挫裂伤左肾囊肿，右侧胸腔积液。晚班治疗同前，加强护肝、抗感染等相关治疗，维持生命体征平稳，严密监测腹腔情况，邀请相关科室会诊协助治疗。 【 第052章 】小心肝 ⑦ 16 对于z大爷肝破裂致命大出血的抢救有条不紊的进行着，虽然病情无比的凶险，但是我们毕竟安全度过了最困难的72小时，黑暗将留在永远的记忆里，曙光就在前方的路上。 生命只有一次，对于谁都是最宝贵的！ 17 经过icu一周的饱和性抢救治疗，z大爷病情稳定，达到了出区转移普通病房的条件。 出区记录： 患者姓名：z**，性别：男，年龄：61岁，转入科室：腹部外科。 主诉：摔伤致右上腹痛3小时。 既往史：5年前因双侧腹股沟疝行手术治疗。否认其他病史，无药物及食物过敏史 入区诊断：①、肝破裂；②、头面部软组织挫伤；③、右侧第9肋骨骨折；④、右肾结石；⑤、双肾囊肿；⑥、右侧胸腔积液；⑦、双侧腹股沟疝术后。 本区治疗经过：患者入区后积极完善相关检查，全腹部ct平扫示：肝右叶大片状低密度影，考虑肝挫伤，肝包膜破裂可能性大，合并腹盆腔内积液(积血)，与外院ct片对比腹盆腔积液(积血)较前增多；右肾结石，双肾囊肿；右侧胸腔少量积液，右侧第9肋骨骨折。明确诊断，予以告病危，心电监护，持续氧气吸入，禁食，绝对卧床休息，密观病情变化:建立中心静脉通路，氨甲环酸止血、奥美拉唑护胃、补液维持水电解质平衡等对症治疗；予以紧急预约备血输血治疗；请介入科会诊，完善术前准备，急诊行介入血管栓塞止血治疗，术后继续止血、预防感染、护胃、护肝、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗后患者病情好转。目前患者神志清楚，未诉特殊不适，无呕吐腹胀，无发热，无胸痛、咳嗽、咳痰及呼吸困难，肛门已排气排便，大便呈黄色软便，腹腔引流管内仍有少量血性液体引出。体查：t369℃，r17次/分，p88次/分，bp127/75mmhg，神志清楚，查体合作，右侧第9、10肋肋骨压痛，肋助骨压痛，余助骨无压痛，双肺呼吸音清对称，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，双侧腹股沟区可见斜形长约6cm手术瘢痕，腹肌无紧张，上腹部轻压痛，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分，双下肢无水肿。请q**副主任医师查看病人后指示：患者目前患者生命体征稳定，达到了出区转移普通病房的条件，可转腹部外科继续治疗。治疗上给予护肝、护胃，维持内环境稳定等对症处理。告知家属相关事宜并签字后予以转出治疗。 目前诊断：①、肝破裂；②、头面部软组织挫伤；③、右侧第9肋骨骨折；④、右肾结石；⑤、双肾囊肿；⑥、右侧胸腔积液；⑦、双侧腹股沟疝术后；⑧、失血性贫血。 诊疗计划：现生命体征尚平稳，今可转入原专科继续治疗。但病情仍末完全稳定需要后续治疗，并有可能存在病情反复面再次入住icu。已通知专科医师来我科接收病人，我科护士护送病人至病房。 【 第053章 】小心肝 ⑧ 18 日常病程记录：今随b**副主任医师查看患者，患者自诉无明显不适症状，进流食，排便可，导尿管通畅，尿量可，心电监护示：心率:77次分，血压：128/74mmhg，血氧饱和度：96%，查体：神清，全身皮肤苍白，口唇及眼睑苍白，心肺查体未见明显异常，腹平软，右侧腹腔穿刺引流管引流出血性液约10毫升，全腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次分。b**副主任医师查看患者后提出如下意见：①、结合患者目前血红蛋白无明显下降，腹腔穿刺引流管引流量明显减少，考虑肝破裂无明显再出血，继续观察患者病情变化；②、嘱患者增强营养，可冲服肠内营养粉，继续进流食；③、定期复查血常规及肝功能，了解血红蛋白及白蛋白变化情况；④、继续予以抗感染，补液，心电监护及吸氧治疗，观察患者生命体征变化。 19 真是谢天谢地，z大爷的病情总算是稳住了，虽然完全康复需要时间，但是美好的一天已经值得期待了。我去病房看他的时候，他不住的笑眯眯的望着我点头致意，劫后余生的感觉让人恍若隔世。 在去呼吸科会诊的路上，icu的l医生笑着跟我打招呼：“l主任，恭喜你又抢救成功一例肝破裂大出血的病人。”我微笑着对他抱拳以谢，其实我也只是做了份内之事，这个患者的良好预后是所有参与抢救治疗的医护人员的功劳，某实在是不敢贪天之功。 20 关于肝破裂出血总结如下： ①、对创伤性肝破裂出血患者的及时止血处理，是降低患者死亡率的有效措施。创伤性肝破裂出血是临床常见的急症之一，对肝挫裂伤轻微，生命体征稳定者，经保守治疗多可治愈。但对创伤严重，失血量较大，或经保守治疗仍有进行性出血者，应积极采取相应措施予以止血，以保证患者的生命安全。以往多采用外科手术进行破裂脏器的修补和止血。近年来已经证实经导管动脉栓塞术在治疗创伤性肝动脉出血方面有肯定的疗效。 ②、经导管选择性动脉栓塞术是肝外伤性破裂的有效止血措施，主要特点是创伤小、止血效果肯定，可以挽救患者生命，并为进一步治疗创造条件。动脉栓塞治疗肝破裂出血无绝对禁忌症，对严重创伤者，可以在输血输液等抗休克治疗的同时进行介入治疗，无需等待患者血压稳定，以免失去抢救机会。 ③、动脉栓塞是迅速止血的重要措施，只有出血动脉栓塞后，才能经过输血、输液来恢复和稳定患者血压，为进一步治疗赢得时间，故一旦ct扫描提示肝脏裂伤，应尽快行血管造影，如发现肝动脉损伤征象，则应对损伤血管予以栓塞。对血压不稳定的患者，应在输血、输液、注射升压药物等抗休克治疗同时行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他脏器的损伤需要外科手术修补，先行动脉栓塞止血对外科手术也是有益的。当然，如果患者合并下腔静脉损伤，则应及时行外科手术治疗。 ④、对于外科手术后复发性出血的患者，再次手术无疑对患者生命带来更大的风险，而动脉栓塞治疗由于其微创的特点，则不失为一种有效的治疗措施。 【 第054章 】治未病 ① 1 春天的雨季像孩儿的脸盘，一会哭，一会笑，阴晴不定，乍暖还寒，气温突然变化的天气对体质虚弱的人是非常不利的，这不，医院门诊人满为患，一号难求。 大家都认为随着现代医学进一步发展，治疗技术越来越发达，病人的数量应该会越来越少，实则不然。以前听说谁得了癌症挂了都是头条新闻，大家不禁唏嘘不已，而现在得了癌症，就好像得了感冒一样普遍，我们医院每年体检，都有同事患癌症被体检发现。 2 那么为什么医院的病人越来越多了呢？ 不外乎以下几个方面： ①、人民健康意识提高了：现在随着经济发展，人民的温饱问题已经解决，平均寿命越来越长；再者大家的腰包鼓了起来，大家更注意健康，许多疾病被早早发现；还有的人对医疗要求比较高，交通也便利，生病了直接往较大医院跑。 ②、医疗水平提高了：以前许多病根本搞不清楚，搞清楚也无药可救，直接放弃治疗了，看不到一点点希望。现在的检查水平越来越先进，微观层面到细胞、分子、基因、蛋白质等出现问题，宏观层面磁共振、同位素扫描、胶囊内镜等，越来越先进。治疗水平也提高了，许多人也有机会得到治疗。药物也越来越多，中药、西药、口服的、静脉输的，非常便利，医院名口碑越好，检查设备越先进，治疗水平越高，好的药物也多，更容易吸引病人就医。 ③、疾病谱发生变化：现在许多人饮食不科学，不懂保健，越来越多人大腹便便，“高血压、糖尿病、冠心病、脑中分、肿瘤、炎症性肠病”等慢性病。许多富贵病无法除根，需要经常到医院治疗，这样医院里病人增加了。 ④、食品污染：我国面临越来越多的食品污染的挑战，食品包装、加工、运输等时候被病毒、细菌等生物污染。食品被农用化学物质、食品添加剂、激素、抗生素和工业废弃物、重金属等污染。污染物还有致畸致癌作用，如黄曲霉毒素、亚硝酸盐等。水污染了，海洋污染了，鱼虾海鲜等也污染了，有毒的食物吃到人体内，人生病了。 ⑤、环境污染：工厂增加、汽车增加，排出许多有害气体，空气污染了，雾霾增加了。大量使用化肥、杀虫剂、除草剂等水和土壤污染，食品上也被污染了。 ⑥、疾病更难治疗了：魔高一尺道高一丈，人类聪明了，疾病也更难缠了。2002年一场非典，引起社会恐慌；2008年，许多儿童的死亡让人见识了手足口病的厉害；2009年，禽流感，更是让防疫工作者忙的焦头烂额；2018年一场流感就席卷整个中国，许多人措手不及；2019；2020。 ⑦、人体质越来越差：由于上面这些因素，再加上药物滥用等因素，比如激素、抗生素等。再者，吃的不健康、工作压力大，许多人精子、卵子质量不行了。二胎放开，许多过了最佳生育期的人也想拼一把。结果，孩子要么早产、要么体质太弱或者其它各种各样的问题。于是，咳嗽、发热、拉肚子、喂养困难、发育落后等一系列问题找上门了，三天两头到医院报道，苦不堪言。 ⑧、预防医学的缺位：两千多年前，我们祖先就提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，即医术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。现在许多病人，包括医疗行业的人，都是重视治疗，轻视预防。缺少医学科普知识。孩子得了甲流，受了一场罪，才想起打疫苗。孩子轮状病毒肠炎，又吐又拉半个月，才想起给孩子吃轮状病毒疫苗。女性得了宫颈癌，才后悔没有打hpv疫苗。 3 现在形成了一个奇怪、可悲的三角现象：医生医术水平越来越高，疾病越来越复杂，医院里病人越来越多。 辛辛苦苦挣点钱，本来应该好好享受齐人之乐，结果却往返于医院里，疲于奔命。 但愿世间人无病，宁可架上药生尘。 但是，理想很丰满，现实很骨感。如何找到解决问题的办法，需要我们一起认真地思考和正确的对待。 【 第055章 】治未病 ② 4 “上医治未病”最早源自于《黄帝内经》所说：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。“治”，为治理管理的意思。“治未病”即采取相应的措施，防止疾病的发生发展。其在中医中的主要思想是：未病先防和既病防变。 未病先防重在于养生。主要包括：法于自然之道，调理精神情志，保持阴平阳秘这三方面。 既病防变，顾名思义，已经生病了就要及时的治疗，要能够预测到疾病可能的发展方向，以防止疾病的进一步进展。 5 未病等于没有生病？ 未病不等于健康。 那么健康应该是个什么样的东东呢？ 健康就是人与自然的一种平衡关系，包括身体健康、心理健康和适应社会的能力三个方面。健康的身体必须具备以下四个条件：①、积极乐观心态；②、充足的睡眠；③、适量的运动；④、均衡的营养。 世界卫生组织十条健康标准：①、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作压力而不感到过分紧张；②、处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔；③、关于休息，睡眠良好；④、应变能力强，能适应环境的各种环境变化；⑤、能够抵抗一般性感冒和传染病；⑥、体重得当，身体匀称，站立时头，肩，臂位置协调；⑦、眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎；⑧、牙齿清洁，无空洞，无痛感；牙龈颜色正常，不出血；⑨、头发有光泽，无头屑；⑩、肌肉，皮肤富有弹性，走路轻松有力。 6 世界卫生组织指出：健康长寿的影响指数中，遗传占15%、社会占10%、医疗占8%、气候占7%、自我保健占60%。由此可见，人们自己的生活思想和保健行为对自己的健康是很重要的。 世界卫生组织针对严重影响人们健康的不良行为与生活方式，提出了健康四大基石（合理膳食、适当运动、平衡心态、充足睡眠）的概念，并指出，做到这四点，便可解决70%的健康行为问题，使平均寿命延长10年以上。 7 了解了以上这么多内容，那么大家肯定在问，人为什么要生病呢？ 我在科室经常问实习生：“这个疾病的病因有哪些？有什么临床症状？有什么临床体征？辅助检查有什么发现？诊断依据有哪些？这个疾病的鉴别诊断有哪些？治疗的方法有哪些？如何预防这个疾病？” 我经常拿出一个15岁的肝癌死亡病例来问他们：“为什么这个小朋友会得肝癌？如何诊断？如何治疗？如果有来生应该如何预防这个病？你们自己分析对照一下自己有哪些潜在发病因素？应该如何保持健康身体？应该如何预防疾病发生？” 作为日常学习考核内容，我让每一个实习生口述肝癌的病因，临床症状体征，每一项辅助检查结果的影像特点和诊断价值，肝癌的诊断依据和鉴别诊断（要求有三个疾病的鉴别诊断要点），肝癌的综合治疗方法，肝癌的康复指导，肝癌的预防，大家都非常认真的回答问题，让我非常满意。 其实对于这个问题的学习和掌握，不但有利于他们自己本身更好的预防疾病和保持健康，也有利于他们掏心掏肺对家人的健康宣教，百益而无一害，这也算是治未病的一种策略吧，作为医者应当群策群力、大力践行。 【 第056章 】治未病 ③ 8 《史记·扁鹊传》：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃间，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去。桓侯遂死。” 《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。” 9 疾病发生的早期，就像是大河的堤坝有蚁穴和小裂缝，早点发现处理夯实就能解决问题，如果不引起重视，忽略它，等到大河决堤了再去阻挡汹涌狰狞的水流，是无力回天的，此所谓的千里之堤毁于蚁穴！ 所以真正高明的医生是指导人们如何预防疾病，或者在疾病发生后早期有效干预，而非等到病人已病入膏肓才施展无比高超的医术去挽回病人的生命。 10 预防疾病，不了解病因显然是不可取的，在某种意义上正是大家忽略了病因这个潘多拉的魔盒，才导致了病魔的肆虐横行。 那么病因又为何物？ 11 病因就是导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素，是指使疾病发生概率升高的因素，这里的危险是指不利事件发生的概率。 按现代医学分类：可分为宿主和环境两大方面。 ⑴、宿主病因： ①、先天的：包括基因、染色体、性别差异等；②、后天的：包括年龄、发育、营养状况、体格、行为类型、心理因素、获得性免疫、既往史等。 ⑵、环境病因： ①、生物的：包括病原体、感染动物、媒介昆虫、食入的植物等；②、化学的：包括营养素、天然有毒动植物、农药、化学药品、微量元素、重金属等；③、物理的：包括气象、地理（位置、地形、地质）、水质、大气污染、声、热、光、电、电离辐射、噪声、震动等；④、社会的：包括社会/人口（人口密度、居室、流动、都市化、交通、战争、灾害）、经济（收入、财产、景气）、家庭（构成、婚姻、家庭沟通）、饮食习惯、嗜好兴趣（烟、酒、茶、运动、消遣）、教育文化、医疗保健、职业（种类、场所、条件、福利、劳保设施）、政治、宗教、风俗习惯等。 随着科学的发展，人们逐渐认识到在疾病的发生、发展中，除生物因素外，社会因素之外，心理因素也起着重大作用，这种医学观点的发展，即现在被称为社会-心理-生物医学模式。 【 第057章 】治未病 ④ 12 人们运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病。在关于健康与疾病的认识，人们认为健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以维持动态平衡的医学观所形成的医学模式，即生物医学模式。 生物医学模式在医学史上发挥了巨大作用，为人类的健康事业作出了伟大贡献，但是随着社会的发展，科学技术的进步，逐渐发现它存在一定缺陷，给人们的思维活动带来一些消极影响。指出来的目的在于补充和完善它。 13 生物医学模式导致医患关系疏远。生物医学模式只从生物学的角度和还原方法分析研究人，就必然把人的心理、社会因素抛弃了；关心病人，了解病人的伦理观念也淡漠了，医患关系不如从前，在某种程度上倒退了。使病人与疾病分离，为了探求发病因素，找出病原体及关键的生物学变量材料，往往把病人的排泄物、病理组织标本拿来，孤立地进行检验，作为整体的活生生的人的形象完全消失了，看到的只是体液和细胞，而病人的社会，心理因素却完全被忽略或遗忘了。这样，病人与疾病就被分割了。自然的人与社会的人，生理的人与有头脑有理想的人被割裂了。 医学是研究人的健康和疾病的科学。人既是自然的人，又是社会的人。病人，不单是一种生物学状态，也是一种社会状态。决定人是否患病，不仅要考虑其生物学变量，还要考虑心理、社会状态的变量，这就要求在更广泛的联系上研究健康和疾病问题。1948年世界卫生组织成立时，在其宪章中曾提出：“健康是一种身体上、精神上和社会生活上一种圆满适宜的状态，而不仅是没有疾病和虚弱。”这标志着以健康与疾病为研究中心的医学科学进入一一个崭新的发展时期，而生物医学模式却不能适应这个要求。 14 美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（o．l．engel）在1977年《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章，批评了现代医学即生物医学模式的局限性，指出这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题。为此，他提出了一个新的医学模式，即生物心理社会医学模式。恩格尔（engel）教授提出，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。 他指出：生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点。为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。 【 第058章 】治未病 ⑤ 18 1989年who深化健康的概念，认为健康由四个层次的涵义组成:第一，没有躯体疾病，即传统意义上的健康;第二，没有主观不适感即自我感觉良好，无不良情绪国扰和行为问题的心理健康;第三，社会适应良好，即能胜任正常的工作和学习，与人和睦相处，与周围社会环境和谐融洽;第四，道德品质良好，有正确的道德观念，恰当的道德情感和行为。从某种意义上讲，道德仍属于心理、精神层面的，可归属于心理健康的范畴。 医学模式在健康概念转变的基础上也发生了改变，1977年恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式，即医学系统思想，就是把医学研究的对象看作是一个系统整体，并从整体出发研究各要素组成系统的方式。系统思想的考虑方法是“自上而下”、“由总而细”。它不只着眼于个别的元素、部件的优良与否，而是要求巧妙地利用元素之间的联系，来大力提高整体的水平。医学研究的任务就是从整体联系的观点出发，既要据示系统、子系统，以及各级要素、各级层次之间的纵向联系，又要提示系统与系统、子系统与子系统、要素与要素之间的横向联系。除了微生物、各种物理化学因子外，社会生活中种种事件，如与他人关系不融洽，工作上不称心，经济上国难，都有可能影响健康引起疾病。所以研究疾病的发生、发展和转归时，既要重视生理因素，又不要忽视反映社会因素的心理因素的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，只有这样才能揭示生命活力的本质，探明人类和疾病作斗争的规律性。 19 国际医学界公认：社会突破是决定性的，只有政府承担卫生保健责任、动员社区群众参与、健全基层保健网发展经济、制定立法和开展健康教育，才能解决防治这些传染病的问题。国内外经验证明，随着社会现代化的加速，社会因素对健康的作用愈益明显，甚至起决定性作用。 心与身是整体的两面，随时都是双双发生反应，无法分开。不能给予不同程度的看法来对待。哪种疾患都要依心身的观点去处理与医疗并没有哪些疾患是特别要考虑心理的层次，而有些疾患就都不需要考虑。所有的疾病都牵涉到躯体与心理的两个层次，需时时加以注意，并且两个方向同时去着手进行处理。许多医疗工作要靠精神科与专于躯体治疗的别的科联合一起而来医护病人，以便能发挥各个的特长而做适当的贡献。 社会在进步，科技在创新，临床的各种检查及治疗方法也都是日新月异地在改变与发达，为人类的健康做着贡献。但在这个多因素的社会里，健康的影响因素纵橫交错，要想达到人人享有健康，我们医务工作人员的任务还是很艰巨的，除了疾病本身的治疗外，我们还要做好“上工治未病”，努力控制心理、社会、环境等其他因素对人类身体健康的影响，任务何其重也。 【 第059章 】治未病 ⑥ 20 能够控制心理、社会、环境等因素对自己身体健康的影响，除了他自己本身又有谁能够做得到。 这是一个哲学上矛盾关系的问题，医务人员有时候也无能为力，只能尽人事，听天命。 21 我们来复习一下教科书上的矛盾关系这个大宝贝如何。 矛盾是事物发展的动力和源泉。内因是事物发展的根本原因，外因是事物发展的必要条件。内因是事物内部的对立统一关系，即事物内部的矛盾性。外因是指事物之间的对立统一关系，即事物外部的矛盾性。事物内部对立双方，又统一又斗争，由此推动了事物的运动、变化和发展，成为事物发展的根本动因。而事物之间的相互影响和相互作用，又统一又斗争，则是事物存在和发展的必要条件。外因通过内因而起作用。矛盾是事物发展的动力，内因和外因作为同时存在的内部和外部的联系，都对事物发展发生作用。这是唯物辩证法关于事物发展动因的基本观点。 一个生命垂危或是病入膏肓的人是决定性因素，即内因；医生的医德和医术以及医疗设备、药物等都是必要条件，即外因。医生给病人看病，必须根据病人的病情（内因）作出诊断后，再用医德和医术通过医疗设备和药物（外因）作用于病人，对于生命垂危的病人来讲，就可能得救。如果医生缺乏医德或医术不够高明、或医疗设备落后或没有好药，即缺少外因，病人就会依然生命垂危（这时可以考虑换一家医院来解决外因的问题）。如果是病入膏肓（内因）的病人，即使医术再高明设备再先进（外因）也难挽救病人的生命。 22 我有一个朋友是某国家银行职员，他患乙肝多年，曾经多次入院治疗，出院后仍是随心所欲，想干啥就干啥，想喝啥就喝啥，想抽啥就抽啥，烟酒来者不拒，医护人员对他的出院康复宣传教育指导全都抛之脑后，曾经高举着酒杯对我喊着：来来来，走一个，你看我能吃能喝，能跑能跳，为什么要被那些讨厌的条条框框约束？李白云：人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。这样的日子多好啊！ 我问他每年单位体检了吗？他一脸无所谓的对我说：搞什么体检啰？不就是乙肝-肝硬化-肝癌嘛，我把体检表都给别人去做了，如果每天都惦记着自己是一个病人，不如死了算了。 其实我还好想问他，每天吃饭的情况如何？垃圾食品是否经常吃？每天的烟酒是否可以尽量少一点？居住的室内室外环境如何？每天几点钟睡觉的？每天搞运动吗？每天的工作压力大吗？跟家里人在一起有幸福感吗？偶尔有没有特别不舒服的症状？血压和心率怎么样？体检报告上肝胆脾肾的情况如何？三大常规、肝肾功能、凝血功能、血糖实验室检查结果如何？胸部x线平片检查结果如何？家庭成员的身体状况如何？。。。 但是他除了每天乐呵呵这个可圈可点的优点之外，其他的都是减分内容，一个国家银行职员的依从性尚且如此，何况其他社会群体，治未病的宣传推广教育又何尝不是无比艰辛，任重而道远。 【 第060章 】子宫保卫战 ① 1 偶然从网络上看见一个女性患者写的日记。 内容如下：几小时后，我被护士们推进了手术室，在麻药的作用下，没有了知觉，但我在失去意识之前，我仍再对医生大喊，“你一定要保住我的子宫呀！”……手术是顺利的，结果是满意的。我和妈妈相对落泪。我从来没有流过这么多眼泪，我从来没有这么深切体会到做女人的幸福感。我知道，也许今后的生活中，我可能还会遇到许许多多的麻烦，但这一关是闯过去了，我保住了我的子宫、我做女人的基本！ 可以想象一个女人对自己子宫是如此无比刻骨的眷恋和不可失去的痛不欲生的真实情感流露。 2 女同志用生命来捍卫的子宫真的那么有意义吗？ 要了解这个问题，首先要先了解女性独特的器官，子宫。 xx染色体代表了女性，女性有着独特的器官，子宫。这个特殊的器官，为女性带来了无穷的欢乐，比如繁衍后代，做母亲的幸福。但是，同时也为女性带来了很多烦恼，比如：痛经、妇科炎症、宫颈糜烂、子宫肌瘤、宫颈癌、切开妊娠、产后大出血 子宫到底什么样呢？ 子宫，子孙后代居住的宫殿，人类最初没有出生居住的宫殿叫子宫。它的位置就在盆腔，盆腔就位于肚脐眼的下方，子宫的位置在盆腔中间，不偏左也不偏右，就在中间。 子宫有多大？大概比拳头要小一点。其实用玫瑰来比喻子宫更加恰当，怒放的玫瑰多大，子宫就有多大。当然这是不怀孕的时候，怀孕以后子宫就会慢慢变大，可以变到几个西瓜加起来这么大，容积增加了大概一千倍。 子宫分为三个部分，如果把子宫看作一个房子，第一个部分就是墙壁，也就是子宫基层（子宫平滑肌）。第二个部分是墙壁外面的浆膜，第三个部分则是里头的黏膜，也叫子宫内膜，这就是子宫的结构，它是一个空心的结构。 3 子宫内膜为粘膜组织，可以定期生长脱落，形成月经。经血主要成分为脱落的内膜和血液成分，还有一些细胞，没有任何毒物。子宫动脉为子宫提供主要的养分来源，怀孕、感染、癌变时候血供会变丰富。子宫动脉为子宫提供主要的养分来源，怀孕、感染、癌变时候血供会变得异常丰富。 子宫的作用：①、满足生育要求；②、月经来潮；③、用于放置宫内节育环；④、保证女性身体的完整性（曾有病人说如果切除子宫，以后进不了祖坟）。 子宫是女性非常重要的一部分，也是孕育新生命必须要的场所。但是子宫同时也是一个非常危险的部位，常常在不经意间受到疾病的伤害。有的育龄妇女，既不采取避孕措施，也不作绝育手术，认为怀了孕没关系，反正有人工流产补救。也有的女青年在恋爱期间，草率行事，未婚先孕，只得做“人流”。如此反复多次人工流产，很容易造成宫腔感染、宫颈或宫腔粘连，导致继发性不孕，如果再次怀孕又往往容易发生切口妊娠和胎盘植入。 【 第061章 】子宫保卫战 ② 4 子宫如此傲娇，引无数女人竟折腰。 但是眼前的生活还得继续，虽然有时候非常的无助。 5 有一天下午，我下班走路回家，走在浮桥上，远观落日入江，无比的壮美，引发内心感慨无数，“夕阳无限好，只是近黄昏”，这种伤感本来是老年人才能体会得到的，作为介入医生，竟然也因此每每感慨万千，是我老了？还是太累了？ 走在湘江沿江观光路上，满眼秋意渐浓，一股辽阔的诗意油然而生。 “独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。看万山红遍，层林尽染；漫江碧透，百舸争流。鹰击长空，鱼翔浅底，万类霜天竞自由。怅寥廓，问苍茫大地，谁主沉浮？携来百侣曾游，忆往昔峥嵘岁月稠。恰同学少年，风华正茂；书生意气，挥斥方遒。指点江山，激扬文字，粪土当年万户侯。曾记否，到中流击水，浪遏飞舟？”。 主席的胸怀宽广，气吞山河，无人能敌，我有些汗然。 6 从医院下班走路回到家费时一小时，尽管有些吃力，但还是坚持不懈的完成了。 与做手术费时几小时有一些不同的是，走一小时感觉比较吃力，但是曾经半夜独自完成一台复杂的咯血介入手术费时差不多六小时竟好像是打饱了鸡血一样第二天还正常上了一天白班，这种极限工作强度令自己都不知道是喜是悲。 7 一般来说，你感到累的时候往往是最容易来事的时间段，屡试不爽。 这不，费劲做好晚饭，还没吃上两口，妇科值班医生打来了电话，说是外院刚刚送过来一个人流手术后大出血的病人，止血钳还放在子宫腔里夹着的，真是悲催啊，紧急请求介入科急会诊能否行子宫动脉栓塞止血术。 还有什么好说的，放下依依不舍的饭碗，可惜了我咬过的半块油滋滋香喷喷的红烧肉，但是病情就是命令，电话铃声就是冲锋号，子宫保卫战必须在第一时间打响！ 8 夜幕降临，楼下的人们三三两两摇着扇子，哼着小曲，一步三摇的往小区后面的公园出发，不一会凤凰组合的广场舞曲铺天盖地而来。我来不及羡慕他们自在逍遥的生活，我的目标在远方，远方。 小车发出低沉的怒吼，奔向无边无际的黑夜，奔向医院，奔向病房，像箭矢，像野马，更像救火队员。 9 病房里过道上都是叽叽喳喳的各色人等，好像炸开的马蜂窝一样，几个怒气冲冲的“巨人”向我走来，我突然感到一种从来没有过的势单力薄的感觉，他们应该是来医院找医生寻求帮助的呀，怒气和不满不知道从何而来？其实这种场面我见得多了，所以我并没有感到害怕。 我对着愤怒的人群说：请大家稍安勿躁，让她老公或者被授权签署手术同意书的人跟我到办公室来，拥挤的人群不由自主的向后退了一步，剩下一个貌似憨厚老实的中年大叔好像算是站了出来。 【 第062章 】子宫保卫战 ③ 10 我带着中年大叔走进医生办公室，我仔细查看了患者的病历资料，临床诊断切开妊娠人流术后大出血，hcg危急值，没有介入手术治疗禁忌症，我让他填写手术授权委托书，然后再谈子宫动脉栓塞术的治疗原理和治疗效果以及相关的并发症的一些问题，他非常认真地听着，我也非常耐心的讲解着，并且征求他的看法，最后我问他，你还有什么要求吗？看的出来他比门外的人群还是要成熟一些，理智一些，但是他提的要求也很高，他说一定要保证手术的成功，我回答说虽然这个手术的成功概率很高，但是意料之外的风险谁也不能避免，不管怎么样我们一定会尽力而为。 他是患者的舅舅，患者离婚了，这次怀孕是个错误的意外，那个让患者怀孕的男人也无耻的躲起来了，本来这个不光彩的事情是偷偷去一家小医院悄悄去做人流手术的，没成想弄出一个爆炸性的消息，差点小命难保，那家医院动员她切除子宫，她坚决不同意，因为她还想要结婚，一定要有自己的孩子，就为了这个伟大的梦想，她被大家急急忙忙送来了我院，这个故事凄惨而美好，着实让人唏嘘不已。 她舅舅在介入手术同意书签字后，子宫保卫战正式打响。 11 这里要说明一下关于切口妊娠是什么鬼。 剖宫产切口妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，是一种少见的、特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的一种潜在的，远期的并发症。由于切口瘢痕组织薄弱，瘢痕愈合不良，子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良，不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则**流血，切口部位子宫内膜间质蜕膜缺乏，滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至引起子宫破裂。近年随着剖宫产数量的增多，切口妊娠的发病率有上升的趋势:1：2500一1：20000，占异位妊娠的015％。此病的早期诊断率低，易误诊为宫内孕，而传统的人流术或刮宫术易引发大出血，休克，甚至危及生命，因此，这个疾病的诊断和处理一向成为妇产科领域棘手的难题。 12 近年来，宫腔镜在诊疗各种宫腔疾病的优势日益彰显，它的适应症极其广泛，包括：异常子宫出血，绝经后子宫出血，不孕症，反复流产的诊断等和宫腔占位，包括内膜息肉，粘膜下肌瘤，子宫纵隔，宫腔异物包括节育器嵌顿，流产残留，以及内膜电切的治疗等。和单纯的诊刮小手术相比，它具有直观性，诊断与治疗兼顾，操作精细，安全性高等优点，更具备在直视下止血这一小手术无法替代的优势为保守治疗提供了必要条件，可避免行全子宫切除，保留患者的生育功能。 所以介入手术治疗后48小时之内完成宫腔镜下清宫术是我院处理此类病人重要的治疗模式，从最大程度保证了子宫的安全。 【 第063章 】子宫保卫战 ④ 13 总结了许多这样的病例，得出以下的经验：①、充分的术前准备：术前行介入治疗，在病灶局部注射mtx或经双侧子宫动脉灌注mtx，并经双侧髂内动脉前干-子宫动脉注入明胶海绵栓塞颗粒栓塞双侧子宫动脉，能有效减少术中的出血量；②、把握介入后的手术时机，一般为介入后的48小时左右。间隔时间太短：动脉栓塞后子宫壁缺血、水肿，易穿孔；间隔时间太长：血管再通，易出血。③、使用宫腔电切镜，电凝的功率为50w；④、使用环形双极钝性分离，尽量减少用电极凝切的频率，确保安全。 通过对许多疑难病例的实践，我院积累了宝贵的处理特殊疾病的经验，为广大患者提供了一条可行，便捷，和更安全的途径，值得借鉴和推广。 14 从这个病人被外院直接转运到我院来也可以体现这一点，口碑在这里，而且患者的子宫必须要保存下来，子宫保卫战必须要完胜！这是我们的工作目标，虽然艰难困苦，但是我们必须拼尽全力，尽力而为！否则紧张的医患关系无法调和。 对于介入治疗而言，一些大出血病人，往往可以实现举重若轻，创造生命的奇迹！微创！高效！立竿见影！ 15 患者被迅速转送入介入手术室，吸氧，生命体征监护，常规消毒铺巾，局麻后穿刺右侧股动脉，置入血管鞘，送入导丝导管，分别进入靶血管灌注药物后栓塞双侧子宫动脉，手术一气呵成，游刃有余，术毕取出了外院放在患者下身里的止血钳，dsa机床上观察15分钟，未再发现**流血。 手术经过如下：患者仰卧位于dsa台上，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，右侧股动脉 seldinger穿刺成功后，置入鞘管，送入5f猪尾导管行常规腹主动脉下段及双侧髂内外动脉造影，了解子宫供血情况，ruc导管分别于双侧髂内动脉及子宫动脉造影示双侧子宫动脉增粗、扭曲，呈“螺旋”样改变，子宫增大，内见片状实质染色，分别将导管超选择双侧子宫动脉内，经导管于双侧子宫动脉灌入含左氧氟沙星02g药液各50ml及甲氨蝶呤各40mg，然后用一瓶明胶海绵颗粒(560-710um)分别栓塞双侧子宫动脉，予明胶海绵碎粒封闭双侧子宫动脉主干，栓塞后双侧子宫动脉造影示原子宫实质影消失，栓塞满意，结束手术，手术顺利，麻醉满意局部按压包扎穿刺点，术后患者安返病室。 并发症及处理：子宫动脉栓塞术中常规给予杜冷丁100mg，im。 结论：双侧子宫动脉造影术灌注化疗术栓塞术后。 术后医嘱：①右下肢制动12小时，观察右侧股动脉穿刺点及右足背动脉搏动情况；②、加强抗感染治疗，以防止子宫及盆腔脓肿形成；③、给予止疼、止呕、护胃、补液及对症支持治疗；④、保持大便通畅，注意会阴部清洁卫生。 【 第064章 】子宫保卫战 ⑤ 16 介入医生的过人之处在于，只要给他有一个合适的血管入路，他就可以操作导丝引领导管深入到人体血管任何一个可以抵达的地方。 介入治疗技术的支撑在于要精通人体每一条正常的血管，更要认识人体不那么正常的变异的血管，而后者往往是决定介入手术成败的关键所在，如果掌握得不好，患者非死即残不说，弄不好一个介入医生的职业生涯或是一个介入学科的建立算是毀了。 17 介入术后24小时左右，妇科按计划序贯完成了宫腔镜下清宫术，失血很少，仅10ml左右，切除宫内残余胚胎组织，送病理检查，可见绒毛组织，术后血hcg下降正常，生命体征平稳。 介入术后72小时查房，患者恢复良好，生命体征稳定，大小便正常，饮食正常，能下床自由活动，至此，子宫保卫战获得了全面胜利，患者和家属非常满意，进进出出都对医护人员赞不绝口。 18 这个病人刚处理好，又有老同学打电话来问切口妊娠能不能保守治疗？于是又洋洋洒洒一大堆话隔着手机屏幕热情的泼过去，而且是免费的。 但是如果有些问题回答得不好，或者对方理解错误，产生了不良事件的话，对方找上门来大吵大闹，不仅把自己弄得身败名裂不说，可能还会引来牢狱之灾，所以这个电话医患沟通或者网络医患交流需要特别慎重，说出去的话要做到不但要非常专业，而且要滴水不漏，有时候还要录音保留，以防人心不测。 19 现在聊聊发生切口妊娠怎么办的问题。 如今，有很多的孕妈都会选择剖腹产，而现在二胎政策的放开让很多宝妈再次心动。随之而来的问题就出现了，切口妊娠就是其中的一个问题，那么如果发生切口妊娠我们应该怎么办呢？ 从医学的角度来看，疤痕子宫再次怀孕可能发生的危险很大，其主要有三种情况。其一，切口妊娠发生在孕早期。胎盘着床在上次剖宫产切口疤痕处，就是大家俗称的切口妊娠，一旦发现之后，一般的处理方法就是终止妊娠。第二种情况，切口妊娠没能及时终止。因为切口妊娠的症状不易被发现，所以很多的孕妈的切口妊娠都没有在孕早期及时发现。而胚胎越长越大，穿过疤痕，直接导致子宫破裂。可想而知，这种情况有多么的严重。这时，孕妈一定要及时到医院就诊，避免其危及到宝妈的生命安全。还有一种情况则是发生在孕晚期，往往是在28周以后，胎盘移动到疤痕上，并且深深扎进子宫，医学上称之为凶险型前置胎盘。这种情况非常危险，处理起来非常棘手，常常使用子宫切除的办法来处理。 由以上可见，切口妊娠带来的后果是非常严重的，所以宝妈们定时的产检是非常重要的，只有及时发现孕期的一些异样情况才能及时纠正或治疗，避免出现不可挽回的结果。 【 第065章 】“扫黄” ① 1 有没有朋友是看见“扫黄”这个标题好奇着点击进来的呢，呵呵。 百度百科：扫黄为禁止黄色文化传播对正常健康人群的毒害，由国家机构组织起来的打击卖淫嫖娼、清理并消除黄色书刊和淫秽录像带、切断性传播疾病的传播途径等旨在消除不健康性问题的依法行事活动。扫黄的意义总的概括为：促进人群性健康，减少甚至阻断因性问题的犯罪行为，阻断性传播疾病的传播途径，清理或减少激起性着迷或性沉溺患者的性亵渎。 其实介入医生在日常工作中也经常要开展“扫黄”手术的。 2 只不过介入医生“扫黄”的对象是梗阻性黄疸这个十恶不赦的疾病。 那么什么是梗阻性黄疸呢？有什么严重的危害呢？ 梗阻性黄疸是指由于不同的病因造成了肝内胆管或者是肝外胆管阻塞，胆汁不能顺利的经过胆管进入十二指肠，胆道内的压力不断升高，胆管扩张最后肝内小胆管或者毛细胆管破裂，胆汁内的胆红素反流入血引起的黄疸。引起梗阻性黄疸的病因很多，主要包括良性和恶性两大类。良性病因当中常见的疾病主要是胆囊结石、胆管结石、慢性胰腺炎的胰头肿块，还有一部分病人反复发作胆管炎或者是既往接受过胆道手术，形成了胆道疤痕（瘢痕）造成的胆道狭窄，恶性病人当中最常见的肿瘤是胆管癌、胆囊癌、胰头癌以及壶腹部癌。梗阻性黄疸并不是一类独立的疾病，它是一组症状和体征，如果出现梗阻性黄疸要引起高度重视，需要到医院就诊治疗。 梗阻性黄疸的危害在于：①、梗阻性黄疸对肾脏的影响：血清胆红素在171 μmol/l，手术死亡率87%；血清胆红素＞342 μmol/l时，死亡率大大增加；高胆红素血症使肾小管对缺血、缺氧更敏感；此外：手术创伤、低血容量、缺氧、低血压常常促使黄疸病人发生急性肾功能衰竭；②、梗阻性黄疸对肝脏的影响：梗阻性黄疸常常导致肝功能不全，内毒素血症（发生率24%-81%），肝枯否氏细胞功能障碍，胆汁性肝硬化，门静脉高压；③、梗阻性黄疸对胃肠道的影响：应激性溃疡（发生率58%-153%）—黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血，肠道细菌移位；④、梗阻性黄疸对心血管的影响：胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力，心输出量减少，心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭；⑤、梗阻性黄疸对免疫功能的影响：使患者免疫功能低下：肝脏网状内皮系统和单核巨噬细胞系统功能受限制，t淋巴细胞功能减弱；容易继发细菌或真菌感染（梗阻性黄疸的常见并发症）。 3 肿瘤阻断胆管使胆汁排泄受阻而引起的黄疸，称之为恶性梗阻性黄疸，通常医生习惯分成高位和低位梗阻，医学上对于高位与低位没有十分明确的界限。 临床工作中一般会分界在肝外胆道全程的中点，正常情况下，常常是胆囊管开口附近，但因胆囊管开口有多重变异，所以这种说法也不绝对。 【 第066章 】“扫黄” ② 4 临床上常见的恶性梗黄有四大类疾病：①、肝门部胆管癌：高位梗阻，常常累及肝内胆管，只有少部分人适合外科手术治疗，介入治疗(引流术与内支架引流术)非常适合不能手术的病例，可以充分改善黄疸，之后再进行局部肿瘤治疗及全身治疗，病人生存期可以得到很好的延长，生活质量较高；②、壶腹周围癌：低位梗阻，这不是一种疾病，通常认为包括胰腺癌、壶腹癌、十二指肠癌和胆总管癌，虽然病种多，但实际上涉及范围不大，一部分病人选择手术，一部分病人选择消化内镜治疗，一部分病人选择介入引流术治疗。如果手术可以完全切除肿瘤就应该选择手术，至于选择内镜下治疗还是经皮穿刺可根据自身状况酌情选择；③、肝癌胆管癌栓：很棘手，需介入治疗结合全身综合治疗；④、转移癌(或淋巴结)压迫胆管：最常见于胃癌(12组淋巴结)和结肠癌的病例，首选介入治疗。 引流、支架治疗本身是改善病理状态为生理状态，并没有治疗疾病本身，所以减黄之后不要忽视肿瘤的治疗，可以选择消融、放、化疗等多种形式的治疗，个人倾向于温和的治疗方式，因为毕竟医疗针对的是“人”，而非“疾病”，所以让人能以有尊严、较为健康的方式存活是医疗的最终目标。 5 梗阻性黄疸的临床症状常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。 黄疸的分类： 正常血清胆红素：171～171 μmol/l；显性黄疸：血清胆红素＞342 μmol/l；隐性黄疸：血清胆红素171～302 μmol/l，临床上看不出黄疸时，也称为亚临床黄疸。 黄疸的分度： 轻度黄疸：血清胆红素342 ～171 μmol/l；中度黄疸：血清胆红素171 ～342 μmol/l；重度黄疸：血清胆红素＞342 μmol/l。 6 梗阻性黄疸的诊断： ①、肝功能血清总胆红素、直接胆红素显著性升高；②、影像学检查：腹部超声、ct、mr，可发现胆管扩张，部分可明确梗阻原因；③、有创的诊断方法：经皮胆道造影（ptc）和经内镜逆行胆道造影(ercp)是恶性胆道梗阻较为传统的诊断方法。 7 恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤的浸润、压迫导致的肝内外胆道梗阻，临床以高胆红素血症、皮肤巩膜黄染为主要表现的一组疾病。引起恶性胆道梗阻最常见的原因依次是胰腺癌、胆管癌、壶腹部/十二指肠腺癌、胆囊腺癌、淋巴瘤和转移性近端淋巴结等。梗阻多以肿瘤外生压迫胆道狭窄为主要原因，病情一般较重，病死率极高。大多数恶性梗阻性黄疸确诊时已经进入肿瘤中晚期阶段，全身情况较差，临床治疗十分棘手，有手术机会的患者不到20%。介入治疗具有微创性的特殊优点，为年老体弱不能耐受手术或不能手术治疗的胆道梗阻患者开辟了一条新的治疗途径。对于可根治的黄疸患者行术前胆道引流，可大大降低手术中的不利因素，显著降低并发症发生率。对于无法手术切除原发肿瘤的患者，行介入胆道引流治疗，可显著延长生存期。 【 第067章 】“扫黄” ③ 8 临床工作中此类患者常常可以见到，g奶奶就是这样一个典型的病例。 她的入院记录和病程记录如下： 主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。 现病史：患者自诉于15天前开始无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，小便浓茶样，有纳差，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无腹泻、黑便等不适。曾经在当地医院治疗，具体不详，症状无缓解，今为求系统诊治遂来我院，门诊化验示“肝功能异常”，门诊收入我科（消化内科）。患者自起病以来，精神、饮食睡眠欠佳，体重下降约10斤，大便可。 一、病例特点: (1)、g**，女性，79岁。 (2)、临床表现：皮肤盛痒、浓茶样小便15天。 (3)、既往：有“高血压病”病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 (4)、查体：t362℃，hr96次/分，r20次/分，bp115/76mhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-），墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。 (5)、辅助检查：2017-10-23我院门诊(急)血常规crp：白细胞数1026*10/l，中性粒细胞数757*10/l，单核细胞数064*10/l，淋巴细胞百分比188%，血小板数406*10°/l，血小板压积0314%，c反应蛋白1432，;肝功能:(急)肝功能：谷丙转氨酶2321u/l，谷草转氨酶1666u/l，白蛋白/球蛋白103，总胆红素1886umol/l，直接胆红素1551umol/，间接胆红素335umol/l，总胆汁酸1520umol/l。 二、拟诊讨论： 1)、诊断及诊断依据 ①、黄疽查因：黄疸型肝炎:患者皮肤巩膜黄染、小便浓茶色15天，肝功能胆红素增高，完善乙肝等检查可诊断。 ②、高血压病：既往诊断明确。 2)、鉴别诊断：胆管癌:可表现为无痛型黄疸，完善腹部彩超、消化道肿瘤标志物检查以鉴别。 三、病例分型：c型 四、诊疗计划： (1)、消化内科常规护理，i级护理，软食； (2)、完善相关检查:三大常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、胃肠道肿瘤标志物、血糖； (3)、治疗上予护肝:复方甘草酸苷，利胆:熊去氧胆酸片;补充维生素k1等对症支持治疗； (4)、请上级医师指导诊治。 【 第068章 】“扫黄” ④ 9 主治医师查房记录： 今随g*主治医师查房，患者诉皮肤瘙痒较前好转，小便浓茶样，精神、睡眠一般。体查：生命体征平稳，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。结果回报:血常规:白细胞数1020*10°/l，中性粒细胞数838*10°/l，淋巴细胞数101*10°/l，单核细胞数073*10/，中性粒细胞百分比821%，淋巴细胞百分比99%，红细胞338*10/l，血红蛋白110g/l，红细胞压积308%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/l，血小板数358*10°/l，血小板压积0340%，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨酶2236u/l，谷草转氨酶1687u/l，白蛋白377g/l，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807umol/l，直接胆红素1521umol/l，间接胆红素286umo/l，总胆汁酸1326umo1/l，提示肝功能受损，血型0型，附阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，2017-10-24dr一胸部示①、心肺膈平片未见明显异常。②、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议ercp检查，患者为无痛型黄疸，考虑肿瘤所致可能性大，建议ercp处理，必要时行支架植入术，患者及家属考虑后同意ercp，拟下午进行，处理原则同前，继观。 10 副主任医师查房记录： 今随p**副主任医师查房，患者昨日行ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检块，考虑壶腹部肿瘤可能，今无腹痛，建议流质饮食，检查结果回报:血常规:白细胞数1020*10l，中性粒细胞数838*10/，淋巴细胞数101*10°l，单核细胞数073*10°/l，中性粒细胞百分比821%，淋巴细胞百分比99%，红细胞数338*10/l，血红蛋白110g/l，红细胞压积308%，平均红细胞血红蛋白浓度357g，血小板数358*10/l，血小板压积0340%，感染性疾病筛查乙肝五项、丙肝抗体、anti-hiv、梅毒抗体、乙肝病毒dm定量大致正常，甲胎蛋白afp正常，胃肠道肿瘤标志物ca199/c872-4ca125cea:癌胚抗原638g/m，糖类抗原ca72-470u/ml，余正常，目前患者考虑壶腹部肿瘤可能性大，指示完善上腹部增强m检查，请外科会诊协助处理，处理上继续护肝等处理，继观。 11 日常查房记录： 今查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体查:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛。类便常规隐血试验大致常规正常，尿常规胆红素3 umol/l，亚硝酸盐|，腹部外科b**主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科。 【 第069章 】“扫黄” ⑤ 12 转科记录： 患者姓名：g**，性别:女年龄:79岁，接收科室：腹部外科。 主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。 入院时情况：g**，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便5天入院，既往有“高血压病”病史。 查体：t362℃，r96次/分，r20次/分，bp115/76mlg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。 辅助检查：20**-**-**我院门诊(急)血常规(crp:白细胞数1026*10°/l，中性粒细胞数757*10/l，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶2321u/l，谷草转氨酶1666u/l，白蛋白/球蛋白103，总胆红素1886umo1/l，直接胆红素1551umo1/l，间接胆红素335umo1/l，总胆汁酸1520umo1/l。 入院诊断：①、黄疽查因：黄疸型肝炎；②、高血压病 诊疗经过：入院完善相关检查：粪便常规隐血试验大致常规正常，尿常规:胆红素3umo1/l，亚硝醇盐1，肝功能:谷丙转氨酶2236u/l，谷草转氨酶1687ul，白蛋白377g/l，白蛋白/球蛋白111，总红素1807umo/l，直接胆红素1521umol/l，间接胆红素286umo1/l，总胆汁酸1326umol/l，提示肝攻能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用抗体、anti-hiv、梅毒抗体、乙肝病毒dnma定量大致正常，甲胎蛋白afp正常，胃肠道肿瘤标志ca9-9/ca72-4/ca125/cea：癌胚抗原638ng/ml，糖类抗原ca72-4707u/ml，余正常，20**-**-**dr-胸部：①、心肺膈平片未见明显异常；②、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎。行ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，腹部外科b*主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理。 目前情况：患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体査：生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛。 目前诊断：①、壶腹部肿瘤；②、胆囊结石并胆囊炎；③、高血压病。 转科目的：专科治疗。 注意事项：追查病检、上腹部mri增强扫描结果。 13 日常病程记录： 刚g*副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr92次/分，r20次/分，bp160/70mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管进胆管不易，取活检4块。 【 第070章 】“扫黄” ⑥ 20**-**-**上腹部磁共振增强扫描报告：①、胆囊多发性结石并胆囊炎；②、肝内外脏管及胰管扩张，原因待查。尿常规:胆红素3umo1/，亚硝酸盐1，肝功能:谷丙转氨酶226u/，谷草转氨酶1687/，白蛋白377g/，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807uml/，直接胆红素1521umol/l，间接胆红素286um01/l，总胆汁酸1326umol/，提示肝功能受损。g*副主任医师查看病人后认为患者皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查：皮肤、巩膜重度黄染；ercp见十二指肠**头明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状改变；磁共振示：①、胆囊多发性结石并胆囊炎；②、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查；肝功能提示转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，考虑梗阻所致;综合考虑壶腹癌可能性大，指示：追查病检结果，明确诊断，行全腹部ct检查，了解是否有肿瘤腹部转移，现予以异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。 14 20**年**月**日09:03副主任医师查房记录： 今随科主任b**副主任医师查房，患者诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr62次/分，r20次/分，bp139/59mg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。20**-**-**c平扫及增强扫描：①、胆囊结石，胆囊炎可考虑；②、十二指肠**部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠**部肠管增厚病灶性质待定，需结合临床及其它相关检查(ercp)考虑；③、下腹部子宫、附件、膀胱ct平扫增强未见异常。病检回报示(11203)：黏液腺癌。b**副主任医师查看病人后认为患者皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查：皮肤、巩膜重度黄染。ercp见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，磁共振示:1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。20**-**-**ct平扫及增强扫描：①、胆囊结石，胆囊炎可考虑；②、十二指肠**部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠**部肠管增厚病灶性质待定，需结合临床及其它相关检查(ercp)考虑。肝功能提示转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，考虑胆道梗阻所致，结合病检结果，认为目前临床诊断：①、壶腹部黏液腺癌；②、胆囊结石并胆囊炎；③、高血压病明确，科主任b**副主任医师指示：结合患者病检结果，壶腹部黏液腺癌诊断明确，有手术指征，可行胰十二指肠切除术，因手术创伤大，患者家属表示患者年龄大，耐受能力差要全家商量后再决定是否手术，现继续异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。 15 到现在为止，终于是明确了临床诊断，下一步就是治疗的抉择。外科手术切除？ptcd术胆管支架植入术？放弃治疗？ 【 第071章 】“扫黄” ⑦ 16 20**年**月**日22:58会诊记录： 患者既往有高血压病史，现患者血压高，请心内科陈玉花主治医师会诊，陈医师查看病人后认为该患者诉发现血压高10余年，血压最高达200/100mg，现不规则服用“尼群地平罗布麻”调节血压，未系统监测血压，查体:两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心界向左下扩大，心率81次/分，律不齐，可闻及早搏，约6-12次/分，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。印诊:1高血压病3级很商危;2心律失常建议:1完善24小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，2暂予左旋氨氯地平25mge次，调节血压，监测血压情况，指导药物调整;3不适随诊，遵执。 17 20**年**月**日09:14副主任医师代主治医师查房记录： 刚随t**副主任医师代主治医师查房，诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:hr80次/分，r20次/分，bp127/60mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。复查:血常规:白细胞数1048*10°/l，中性粒细胞数852*10°/l，单核细胞宽065*10°/l，中性粒细胞百分比812%，淋巴细胞百分比114%，红细胞数330*102/l，血红蛋白107g/l，红细胞压积303%，血小板数317*10l，血小板压积0330%，提示感染和轻度贫血，尿淀粉酶、crp(全血)、肾功能5项:无特殊，胰功2项(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶18470u/l，脂肪酶770u/l，提示淀粉酶轻度增高，考虑胆道梗阻所致，电解质e4a:钾334mol/l，钠1343mol/l，提示轻度低钾血症及低钠血症，补钾补钠后复查，肝功能:谷丙转氨酶1238u/l，谷草转氨酶894u/l，总蛋白589g/l，白蛋白292g/l，白蛋白/球蛋白098，总胆红素1887umo1/l，直接胆红素1545umol/l，间接胆红素342umo/l，总胆汁酸981umo1/l，提示肝功能异常、低蛋白血症，考虑壶腹癌所致。t**副主任医师查看病人后认为患者目前诊断:①、壶腹部黏液腺癌；②、胆囊结石并胆囊炎；③高血压病3级很高危:4心律失常，指示:患者壺腹部黏液腺癌诊断明确，无明显远处转移，有手术指征，但患者家属考虑患者年龄大，身体素质差，拒绝手术，要求行经皮肝胆道穿刺造影置管术(ptcd)，可请介入科l**主任会诊，是否可行ptcd，现患者肝功能异常，低蛋白血症，低钾、低钠血症，治疗上继续异甘草酸镁护肝及输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，补液纠正低钾血症、低钠血症。遵执。 18 20**年**月**日19:33日常病程记录： 患者今日下午出现发热，最高t382℃，体查:hr80次/分，r23次/分，bp129/63mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。目前考虑胆道梗阻所致胆管炎，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。 【 第072章 】“扫黄” ⑧ 19 20**年**月**日10:14术前小结： 患者g**，女，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便15天入院，体查:t362℃，hr96次/分，r20次分，bp115/76mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。血常规:白细胞数1020*10°/l，中性粒细胞数838*10°/l，淋巴细胞数101*10/l，单核细胞数073*10中性粒细胞百分比821%淋巴细胞百分比99%，红细数338*10/，血红蛋白110g/，红细胞压积308%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/l，血小板数358*10/l，血小板压积0340%，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨酶2236u/l，谷草转氨酶1687u/l，白蛋白377g/l，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807umol/l，直接胆红素1521umol/l，间胆红素286umo1/l，总胆汁酸1326umol/l，提示肝功能受损，血型0型，阳h阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，2017-10-24d一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。腹部彩超肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议ercp检查。磁共振示:1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。遂目前诊断:1壶腹部黏液腺癌2胆囊结石并胆囊炎3高血压病3级很高危:4心律失常，l**主任会诊后指示:壶腹部黏液腺癌有手术指征，无明显手术禁忌症，拟今下午在全麻下行经皮肝胆道穿刺造影置管术(ptcd)并胆道支架植入术。向患者及家属交代手术的必要性及可能的风险，其表示理解并同意手术，签字为证。 20 20**年**月**日17:59术后首次病程记： 患者于下午在局麻下行“经皮肝胆道穿刺造影置管术(ptcd)并胆道支架植入术”，术中穿刺进入肝内胆管内，置入pta球囊扩张胆总管末端，植入支架1枚，然后在导丝引导下留置ptcd内外引流管一根并固定，手术顺利，麻醉满意，术毕安返病房 术后诊断:壶腹部黏液腺癌 术后处理:1注意生命体征及腹部情况、pcd引流情况 2头孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、异甘草酸镁护肝、补液等治疗。 3切口换药 20 20**年**月*日09:05副主任医师代主治医师查房记录 术后第一天，刚t**副主任医师代主治医师查房，患者皮肤瘙痒较前好转，无明显腹恶心、呕吐，无畏寒发热。有肛门排气，未排便。体查:bp168/74mhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染前减退，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率9次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。ptcd引流管引流通畅，引出金黄色液体约600m，可见大量絮状物沉淀，肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，稳动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。t**副主任医师查房后指示:患者术后恢复可继予头孢哌酮舒巴坦抗感染、异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化，遵执。 【 第073章 】“扫黄” ⑨ 22 20**年**月**日10:17副主任医师查房记录： 术后第二天随科主任b*副主任医师查房，患者诉右上腹痛稍痛，皮肤无瘙痒，无发热，肛门已排气、排便，小便可。体查:体查:bp157/70mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前明显减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。ptcd引流管引流通畅，引出金黄色液体约380m1，絮状物沉淀较前减少。血常规:中性粒细胞数941*10°/l，淋巴细胞数031*10/l，嗜酸性粒细胞数00040/l，中性粒细胞百分比94%淋巴细胞百分比31%，单核细胞百分比20%，嗜酸性粒细胞百分比00%，红细胞数309*10l，血红蛋白102g/l，红细胞压积283%，平均红细胞血红蛋白浓度360g/l，中性粒细胞增高，提示感染，血红蛋白下降，提示轻度贫血，提示crp(全血)反应蛋白6295，提示感染。b**副主任医师查看病人后认为患者术后恢复可，生命体征平稳，停心电监洽疗上继续头孢哌酮舒巴坦抗感染、异甘草酸镁护肝、补液等治疗，嘱其适当下床活动，促进肠道蠕动。 23 20**年**月**日10:29术后第三天记录： 术后第三天查房，患者诉疼痛较前减轻，无发热，肛门已排气、排便，小便可。体查:bp134/67mmhg，神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。pcd引流管引流通畅，引出金黄色液体约505ml，絮状物沉淀较前减少。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。现患者术后恢复可，生命体征平稳，继予头孢哌酮舒巴坦抗感染、异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化，明日复查肝功能、血常规、电解质等。 24 20**年**月06日**副主任医师代主治医师查房记录： 刚t**副主任医师代主治医师查房，患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒发热。精神尚可，二便正常。体查:bp145/80mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前明显减退，未见蜘料痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率89次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。ptcd引流管引流通畅，引出金黄色液体约330m1，絮状物沉淀明显减少，肝牌肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。结果回报;血常规:中性粒细胞百分比757%，淋巴细胞百分比161%，红细胞数295*10°/l，血红蛋白95g/l，红细胞压积289%，血小板数338*10°l，血小板压积0320%，提示轻度贫血，肝功能谷丙转氨酶974/谷草转氨酶852ul，总蛋白571g/l，白蛋白318g/，总胆红素693umol/l，直接胆红素592uml/，提示肝功能不全及低蛋白血症，胰功2项(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶17337u/l脂肪酶1629u/提示淀粉酶增高，考虑胆管梗阻所致，电解质ea:钠1365m01/l，适时复查。t*副主任医师查房后指示:患者一般情况可，絮状物沉淀明显减少，考虑感染已控制，今停用头孢哌酮舒巴坦，继续予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化，遵执。 【 第074章 】“扫黄” ⑩ 25 20*年*月*日09:09副主任医师查房记录： 今随随科主任b**副主任医师查房，患者未诉特殊不适，精神尚可，二便正常。体查:体查:神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。pcd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约55m1，有少量絮状物沉淀。b*副主任医师查看病人后认为患者生命体征平稳，一般情况可，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，复查血常规、肝功能、电解质。遵执，续观。 26 20**年**月**日09:09副主任医师代主治医师查房记录： 刚t**副主任医师代主治医师查房，患者未诉特殊不适，精神尚可，二便正常。体查:bp138/69mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物，ptcd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约390m1，有少量絮状物沉淀。复查结果:血常规:红细胞数299*10/l，血红蛋白97g/l，红细胞压积293%，提示轻度贫血，肝功能:谷丙轧氨酶932/，谷草转氨酶564u/，白蛋白372g/l，总胆红素514umo1/l，直接胆红素432umol/l，提示肝功能较前好转，电解质e4a未见异常。昨日行经皮引流管肝胆道造影术:ptcd引流管侧孔位置在十二指肠内，胆总管支架位置好。唐建文副主任医师查看病人后认为患者生命体征平稳，胆总管支架位置好，引流通畅，肝功能恢复可，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化。遵执 27 20**年**月**日08:59副主任医师查房记录： 今随随科主任t**副主任医师查房，患者未诉特殊不适，精神尚可，二便正常。体查:bp118/68mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，届音正常:敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。ptcd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约490ml，有少量絮状物沉淀。b**副主任医师查看病人后认为生命命体征平般情况可，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，遵执，续观。 28 20**年**月**日09:43副主任医师代主治医师查房记录： 刚t**副主任医师代主治医师查房，患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:bp122/68mhg，敷料干洁，无红肿及炎性分泌物，ptd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约97，有少量状物沉淀，复查血常规：血红蛋白105g/l，红细胞压积308%，血小板数382*10l，血小板压积0370%，肝功能:谷丙转氨酶670u/l，谷草转氨酶502/l，白蛋白374g/l，白蛋白/球蛋白118，总胆红素425um0l/l，直接胆红素358umo1/l，c反应蛋白2902，血常规、电解质未见明显异常。t**副主任医师查看病人后认为患者一般情况可，今予夹闭pc管，观察夹管后患者情况，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化。遵执。 【 第075章 】“扫黄” ? 29 20**年**月**日09:09副主任医师查房记录： 今随随科主任b**副主任医师查房，患者未诉特殊不适，精神尚可，二便正常。体查:体查:神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。pcd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约55m1，有少量絮状物沉淀。*副主任医师查看病人后认为患者生命体征平稳，一般情况可，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，复查血常规、肝功能、电解质。遵执，续观。 30 20**年**月**日09:09副主任医师代主治医师查房记录： 刚t**副主任医师代主治医师查房，患者未诉特殊不适，精神尚可，二便正常。体查:bp138/69mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。ptcd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约390m1，有少量絮状物沉淀。复查结果:血常规:红细胞数299*10/l，血红蛋白97g/l，红细胞压积293%，提示轻度贫血，肝功能:谷丙轧氨酶932/，谷草转氨酶564u/，白蛋白372g/l，总胆红素514umo1/l，直接胆红素432umol/l，提示肝功能较前好转，电解质e4a未见异常。昨日行经皮引流管肝胆道造影术:ptcd引流管侧孔位置在十二指肠内，胆总管支架位置好。t**副主任医师查看病人后认为患者生命体征平稳，胆总管支架位置好，引流通畅，肝功能恢复可，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化。遵执。 31 20**年**月**日08:59副主任医师查房记录： 今随随科主任b**副主任医师查房，患者未诉特殊不适，精神尚可，二便正常。体查:bp118/68mmhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染较前减退，腹平坦，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。ptcd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约490ml，有少量絮状物沉淀。*副主任医师查看病人后认为患者生命体征平般情况可，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，遵执，续观。 32 20**年**月**日09:43副主任医师代主治医师查房记录： 刚t**副主任医师代主治医师查房，患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:bp122/68mhg，敷料干洁，无红肿及炎性分泌物，ptd引流管引流通畅，引出黄褐色液体约97，有少量状物沉淀，复查血常规：血红蛋白105g/l，红细胞压积308%，血小板数382*10l，血小板压积0370%，肝功能:谷丙转氨酶670u/l，谷草转氨酶502/l，白蛋白374g/l，白蛋白/球蛋白118，总胆红素425um0l/l，直接胆红素358umo1/l，c反应蛋白2902，血常规、电解质未见明显异常。唐建文副主任医师查看病人后认为患者一般情况可，今予夹闭pc管，观察夹管后患者情况，继予异甘草酸镁护肝、补液等治疗，密切观察病情变化。遵执。 33 20**年**月**日08:10出院前上级医师查房记录： 今随科主任b**副主任医师查房，患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:神志清楚，全身皮肤巩膜无明显黄染，腹平坦，腹肌软，右上腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。患者及家属要求出院，主任查看病人后同意其出院，嘱其:1注意体息:2不适随诊。予办理。 【 第076章 】“扫黄” ? 34 出院记录： 入院情况:患者因“皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。”入院体查：t362℃，h96次/分，r20次/分，bp115/76mhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。辅助检查:20**-**-**我院门诊(急)血常规crp:白细胞数1026*10/l，中性粒细胞数757*10°/l，单核细胞数064*10/l，淋巴细胞百分比188%，血小板数351*10/l血小板压积0314%，c反应蛋白1432，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶2321u/l，谷草转氨酶1660u/l，白蛋白/球蛋白103，总胆红素1886m01/l，直接胆红素1551umo1/l，间接胆红素335umo1/l，总胆汁酸152 oumol/l。 诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规:白细胞数1020*10/l，中性粒细胞数838*10/l，淋巴细胞数101*10/l，单核细胞数073*10/l，中性粒细胞百分比821%，淋巴细胞百分比99%，红细胞数338*10几l，血红蛋白110g/l，红细胞压积308%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/l，血小板数358*10，血小板压积0340%，凝血功能7项:活化部分凝血酶时间190s，凝血酶时间286s，凝血酶时间比值171，纤维蛋白原655，抗凝血酶ii11567%，肾功能5项:胱抑素c283ng/l，b2-微球蛋白308mg/l，心肌酶谱:肌红蛋白8519ng/ml，肝功能:谷丙转氨酶2236u/l，谷草转氨酶1687u/l，白蛋白377g/l，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807umo/l，直接胆红素152 lumo/l，间接胆红素286umo/，总胆汁酸1326uml/l，胃肠道肿瘤标志物ca9-9/ca724/ca125/cea:癌胚抗原638ng/ml，糖类抗原ca72-4707u/m1，(急)血型鉴定i(aborh):abo血型(正定型)0型，abo血型(反定型)0型，rh血型阳性()，淀粉酶:血淀粉酶11324u/l感染性疾病筛查、电解质、乙肝病毒dna定量、甲胎蛋白afp(定量)、粪便常规、尿常规未见明显异常。20**-**-**dr一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。20**-**-**ct平扫及增强扫描：1、胆囊结石，胆囊炎可考虑。2、十二指肠**部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠**部肠管增厚病灶性质待定，需结合临床及其它相关检查(ercp)考虑。3、下腹部子宫、附件、膀胱ct平扫增强未见异常，20**-**-**磁共振增强增强扫描：1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待査，行ercp检查，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，病检叵报示(11123):黏液腺癌。转入我科治疗，完善相关检查，于20**-**-**在局麻下行经皮肝胆道穿刺造景置管术(ptcd)并胆道支架植入术。术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、异甘草酸镁护肝、补液、换药等治疗。患者病情好转，要求出院，予办理。 出院情况:患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:神志清楚，全身皮肤巩膜无明显黄染，腹平坦，腹肌软，右上腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。 出院诊断:1壶腹部黏液腺癌，2胆囊结石并胆囊炎，3高血压病 出院医嘱:1注意休息，加强营养，21月后来院复查及拔除pcd引流管，3不适随诊。 【 第077章 】“扫黄” ? 35 关于“扫黄”的核心技术介绍如下： 经皮肝穿刺胆道引流术（ptcd）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，ptcd是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。 36 适应证： ①、恶性胆系肿瘤的姑息治疗： 胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，此类患者大多高龄，或伴有心脑肺基础性疾病，且发现时多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。胆道梗阻会引起胆道压力增高，造成皮肤巩膜黄染；还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。胆汁引流方法包括：经皮穿刺、内镜下胆汁引流（epd）及胆肠吻合术。其中，ptcd被广泛的应用。ptcd可通过内引流和外引流的方式引流胆汁。对于恶性梗阻性黄疸患者，术中导丝不易经过狭窄，单纯的外引流方式较为常见。多侧孔导管远端通过狭窄可实现内引流，这种方式近似生理性胆汁引流，相比于外引流胆汁流失更少，对肠道功能影响较小，更加被推崇。经ptcd管置入支架经过狭窄段同样可以实现内引流，现已成为治疗胆系恶性肿瘤的一种重要的姑息治疗方法。此外，ptcd术后经导管植入i粒子行进一步放射治疗同样在临床上有一定疗效。 ②、急性化脓性胆管炎的胆道减压： 急性化脓性胆管炎（aosc）严重威胁着患者生命，其最常见病因为胆管结石，其次为肿瘤。一旦确诊，原则上应紧急解除胆道梗阻并降低胆管内压力。ptcd、ebd或手术治疗均可解除胆道梗阻，实现胆道减压，达到治疗目的。其中ptcd可使不少高危、高龄、无法耐受手术的患者渡过危险期，为择期手术创造了条件，从而大大降低择期手术的病死率，因其操作相对简单、损伤小、疗效值得肯定等优点，ptcd对aosc的治疗值得推广。 ③、胆道疾病的术前准备： 胆道结石或肿瘤患者因胆汁淤积，可出现肝功能不良、黄疸、血浆蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至胆管炎、胰腺炎等表现，而这些可能推迟手术时间并影响手术的结果。ptcd等术前胆汁引流方法可以解除胆汁淤积、改善肝功能、调节凝血和免疫功能，减少术前准备时间。 ④、利用ptcd管形成的纤维窦道可行经皮经肝穿刺胆道镜探查术（ptcs）为无法手术的肝内外胆管结石患者取石治疗，穿刺置管后一般需要4～6周时间形成成熟的纤维窦道。 根据以上内容，参照ptcd2010年的质量改进指南，总结其适应证：（1）恶性梗阻性黄疸需姑息性胆道减压治疗；（2）良性胆道狭窄或急性胆管炎需胆道引流减压；（3）胆道手术需术前减黄准备；（4）需经皮胆道入口行支架植入、狭窄胆道扩张、结石或异物取出、近距离放射治疗；（5）需经皮胆道入口行胆道造影或病理活检为胆道疾病做诊断参考。 【 第078章 】“扫黄” ? 37 ptcd介入治疗步骤： ①术前完善相关检查，禁食4h；②术前15mn可给予吗啡10mg肌内注射；③患者仰卧于检查床上，局部消毒铺巾；④穿刺点在腋中线肋膈角下方两个肋间隙或剑突下处；⑤在选定肋间隙下一肋的上缘屏气后进针；⑥针头朝向t11-12椎体方向进针至脊柱旁2cm处；⑦抽吸见到胆汁或注射造影剂显示胆道；⑧经穿刺针套管将j形导丝引入胆管；⑨沿导丝置入引流管使侧孔全部在胆管内；⑩若需置入内引流管时，将导丝通过狭窄段，将塑胶内管沿导丝推进直至该内管恰好位于狭窄段；支架置入时沿导丝引入金属支架释放系统准确释放于狭窄段，撤出输送器后再置入外引流管保留12天；术后24h内严密观察患者的生命体征和有无腹部症状；单纯外引流者每天胆汁流出量在400~2500ml之间，必要时用生理盐水冲洗引流管。 38 并发症： ①、堵塞和脱位：当引流管引流液突然减少或未见引流液，黄疸复发，应考虑引流管堵塞或脱位。血块、感染灶、肿瘤生长是常见堵塞原因。当引流管堵塞时，常规采用庆大霉素加生理盐水向导管匀速缓慢注入后回抽一般可以解决。但阻塞常常发生在患者出院后的家中，因此导管冲洗应包括在日常家庭护理中。对于脱位，预防重于处理。应仔细牢固将引流管固定在腹壁，防止引流管受压，最好不要将引流管固定于床边，向患者及家属反复强调引流管脱位的危险性，家庭护理至关重要。当需要长时间带管时，患者普遍认为剑突下插入的导管比右侧的导管相对舒适。 ②、出血：一般长期梗阻性黄疸的患者凝血功能差，且穿刺本就易损伤血管造成出血，由于肝脏是实质**官，一般肝内小血管损伤引起的出血可不需处理；但经扩张器扩张窦道、反复多次穿刺操作或伴有腹水的患者应注意术后出血。伴腹水者肝脏与腹膜之间因腹水而游离，出血可进入腹腔，不易被发现。为防止出血患术前要充分结合影像学检查，设计合适的穿刺路线，置入引流管时应在透视下调整到对胆道低张力的位置，卷曲的头端置于初级胆道或肠道内，术中术后都要密切监测血压，胆道出血使用止血药物后一般可治愈，必要时可进行肝动脉栓塞治疗。 ③、感染和发热：胆汁引流不充分造成胆汁淤积、引流管留置时间过长、肠内容物反流入胆道等因素易造成胆道滋生细菌引发感染，如果出现菌血症及败血症须规范使用抗生素治疗，逆行胆道感染须定期更换引流管，冲洗胆道。 ④、其他并发症：胃肠道功能紊乱也是常见的并发症。胆汁内大量的胆盐、胆汁酸等对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。持续大量胆汁丢失后常导致代谢紊乱，脂溶性维生素缺乏，肠蠕动减缓延滞等。胆汁回输可减少此并发症的发生。此外ptcd还有胆汁漏致胆汁性腹膜炎（需要重新调整引流管位置）、气胸、胆瘘、脓毒症、胆心反射、心肌梗死、肺炎、肾衰竭等许多的并发症。 【 第079章 】 命悬一线 ① 1 每次接到icu的会诊电话都是在一个意想不到的时间，没办法，生命高于一切！ 2 入院记录： 患者为老年女性，75岁。 主诉:黑便5天，呕血18小时。 现病史:患者及患者家属代诉自诉于5天前开始无明显诱因出现黑便，为黑色稀便，每次约100g约3-5次/日，1天前于**县人民医院就诊，住院治疗(具体治疗不详)，18小时前患者突发呕血，共呕吐3次，为非喷射性，为鲜红色及暗红色血块，伴全身乏力，无头晕、胸闷、胸痛、气促，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒等不适。今为求系统诊治遂来我院，急诊科拟以“消化道出血”收入我科。患者自起病以来，精神，饮食，睡眠差，体重改变不详，小便正常。 既往史:3年前有“上消化道出血”病史于永州市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史(具体量不详)，否认药物、食物过敏史。 个人史:生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，无饮酒史，无吸烟史，无冶游史。 月经史:13岁56天/2830天50岁:经量正常，颜色正常，无痛经，经期规则。 婚育史:适龄结婚，育有3子，儿子及配偶体健。 家族史:家族中无传染病及遗传病史。 体格检查: t365℃，hr90次/分，r20次/分，bp95/60mmhg。发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼险无浮肿，眼睑无下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3m，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无苍白，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，双侧甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧**对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动于第v肋间左锁骨中线内05cm处，未触及震颤，心界无扩大，听诊:心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁曲张静脉，未见胃肠型及蠕动波，腹部软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)， murphy征(-)，肠鸣音正常。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。双膝反射正常，克布巴氏征阴性 辅助检查结果:暂缺。 入院诊断:①上消化道出血查因:消化性溃疡胃癌；②失血性贫血。 【 第080章 】 命悬一线 ② 3 首次病程记录： 一、病例特点 (1)患者龙**，女性，75岁。 (2)临床表现:黑便5天，呕血18小时。 (3)既往:3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史(具体量不详)，否认药物、食物过敏史。 (4)查体:t365℃，r90次/分，r20次/分，bp9560mmhg，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。 (5)辅助检查:暂缺 二、拟诊讨论 1)诊断及诊断依据 ①、上消化道出血查因:消化性溃疡胃癌老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”入院，体查：重度贫血貌，险结膜苍白，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。予以完善电子胃镜检查可协助诊断。 ②、失血性贫血:老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”入院，体查:重度贫血貌，睑结膜苍白。予以完善血常规检查可协助诊断。 2)鉴别诊断:食道静脉曲张破裂出血:表现为呕血和黑便，多有慢性肝病病史或已诊断考虑肝硬化病史，腹部彩超可见肝弥漫性病变，目前不考虑。 三、病例分型:d型。 四、诊疗计划: (1)告病危，入住icu病房，特级护理，禁食； (2)完善相关检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、淀粉酶、感染筛查、电子胃镜、腹部彩超/ct等； (3)治疗上予以抑酸、收缩内脏血管、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗，必要时行介入或外科手术治疗； (4)请上级医师指导诊治。 4 主任查房记录入区记录抢救记录： 患者龙**，老年女性，75岁，因“黑便5天，呕血18小时”于20**年**月**日收入消化内科治疗，因病情危重于**月**日20:05入cu监护治疗。既往:3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史(具体量不详)，否认药物、食物过敏史。 入院查体:t365℃，hr85次/分，r18次/分，bp106/62mhg，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心率85次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝牌肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。立即请q**副主任医师、消化内科z**查看病人后指示:1、目前诊断:1)上消化道出血查因:消化性溃疡胃癌2)失血性贫血。2、立即予以下病危、吸氧、心电监护;必要时呼吸机辅助呼吸。3、予以护胃、抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，必要时急诊完善胃镜检查明确出血部位及原因;4、留置胃管，胃肠减压，观察上消化道出血情况，完善相关检查，指导下一步治疗:5、向患者家属交代病情危重，有再出血及出血不止风险，患者家属表示理解要求尽力抢救。 【 第081章 】 命悬一线 ③ 5 20**年**月**日20:20颈内静脉置管术记录: 为便于抢救用药、指导快速补液，予b超介导下行颈内静脉穿刺置管术。患者取平卧位，头后仰左偏，常规手套保护b超高频探头，常规颈内静脉检查并寻找穿刺点，由多谱勒彩流判定，颈内动、静脉解剖位置与明显变异，在c5-6水平处无重叠，呼吸变异度不大，颈内静脉在颈内动脉外侧，管腔内末见有明显血栓，颈内动脉无斑块。在超声影像下定位后，盐酸利多卡因局麻该穿刺点，持续穿刺针自穿刺点处与皮肤成45度角，穿刺点穿刺，从横断面血管影像上可见穿刺针明显进入血管腔，回抽出暗红色静脉血，也证实为静脉血管，判断无误后置入导引钢丝，超声可见导丝走向近心端，退出穿刺针，撤走超声探头，常规扩皮，置入7#双腔静脉导管约13cm，退出导引丝，回抽双管通畅，予稀释肝素水封管，固定导管于皮肤，盖敷料，术毕。手术顺利，术中出血约1m1。 6 20**年**月**日20:40危急值报告分析处理记录： 刚接检验科报告危急值示:血常规:血红蛋白42g/，考虑患者反复便血及呕血所致，予预约同型红细胞4u，新鲜冰冻血浆600m1输注，补充血红蛋白及血容量，动态复查血色素情况，积极处理原发出血，继观! 7 20**年**月**日20:42输血前评估记录： 患者为消化道出血病人，现活动性出血，血常规“血红蛋白42g/l”，有输红细胞及血浆指征，并告知患者家属输血的相关风险后签字同意输血，输血前患者未诉特殊不适，继观。 8 20**年**月**日02:59输血记录： 患者于21时45分开始在严密监测下输注新鲜冰冻血浆601(输血编码019179031、0191719007390、0191719007290、0191719007379)悬浮去白细胞红细胞40u，血袋编号:(0191719001269、0191719000751)，于24日2时输血完毕，输血过程患者生命体征稳定，无畏寒及溶血等不良输血相关反应，拟输血完后复查血常规评估输血疗效，继观病情。 9 20**年**月**日08:29抢救记录主治医师查房记录： 今随l**主治医师及消化内科t**主治医师查房，患者神志清楚，留置胃管通畅，入院后有解次鲜红色样便及呕吐一次鲜红色胃内容物，目前患者无呕血及便血，精神差，未诉腹痛、腹胀及恶心不适，无畏寒、发热，小便尚可，颈内静脉置管通畅，无渗血渗液。体查:t367℃，rr83次/分，r17次/分，bp112/6mhg，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心率83次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。昨输红细胞后复查血常规:血常规:红细胞数169*10°/l，血红蛋白50g/l，较前稍有上升，但仍提示严重出血。 【 第082章 】 命悬一线 ④ l**主治医师及消化内科t**主治医师查看病人后指示:1患者目前仍有重度贫血，继续予以预约输注悬浮去白细胞红细胞4u改善贫血提高组织供氧:2完善胃肠道肿瘤标志物、胃镜及腹部彩超检查明确消化道出血原因，必要时请介入科及腹部外科会诊指导治疗;3继续予以奥美拉唑抑酸护胃、生长抑素减少内脏血流、胃内使用去甲肾上腺素局部止血、营养支持、补液等治疗;4继续禁食，留置胃管，胃肠减压，观察上消化道出血情况动态复查相关检查，及时调整治疗方案治疗:5向患者家属交代病情危重，目前出血原因不明，有再出血及出血不止风险，严重出现循环衰竭危及生命，患者家属表示理解要求尽力抢救。 10 20**年**月**日09:58危急值报告： 刚接检验科报告:血常规:血红蛋白45g/l，患者为消化道出血病人，现予以输血治疗。输血后予以复查血常规。 11 20**年**月**日10:00输血后疗效评估记录: 患者今在严密监测下输注新鲜冰冻血浆600m1(输血编码:0191719008797、019171900739、0191719007290、0191719007379)悬浮去白细胞红细胞40u，血袋编号:(0191719001269、019171900061)，输血后复查血常规示:(急)血常规:红细胞数169*10°/1，血红蛋白50g/，较前有上升，但上升不明显，考虑血液稀释或消化道仍有出血，继续予以申请输悬浮去白细胞红细胞治疗。 12 20**年**月**日12:08输血前评估记录： 患者血压下降，出现休克，考虑失血性休克，提示有活动性出血，凝血功能提示:纤维蛋白原100g/l，为减少出血，予以预约输注冷沉淀凝血因子10，继观。 13 20**年**月**日12:10 思者刚于cu行床旁电子胃镜检查示:食管胃底未见静脉曲张、溃疡，胃内见大量暗红色血液及血凝块，所覆盖黏膜窥视不清，余所见黏膜未见明显异常，球降交界处可见一红色血痴覆着，大小约10*1，20m，可见活动性渗血。考虑十二指肠出血可能。 14 20**年**月**日12:16输血记录： 患者于10时25分开始在严密监测下输注悬浮去自细胞红细胞40u，血袋编号:(019171900057、0191719001346)，于12时00分输血完毕，输血过程患者生命体征稳定，无畏寒及溶血等不良输血相关反应，拟输血完后复查血常规评估输血疗效，继观病情。 15 20**年**月**日12:16会诊记录： 患者消化道出血，腹部外科会诊建议禁食、止血、抑酸、抗休克、输血等处理，请介入科会诊指导治疗，若内科及介入无有效止血措施，可联系我科急诊手术。遵执。 16 20**年**月**日13:10 刚接检验科危急值报告:血常规:红细胞数166*10°，血红蛋白49g/l，输血治疗中，密观，动态复查。 17 20**年**月**日13:30会诊记录： 患者消化道出血，介入科会诊建议加强内科止血治疗，内镜下止血治疗，与患者家属深入沟通，如若患者家属认可和接受介入治疗(胃肠动脉栓塞术)可能导致胃肠缺血坏死穿孔、异位栓塞、止血效果不佳、心脑血管意外等仍需外科手术治疗或其他治疗，可尝试介入治疗，如若患者家属期望值高，建议转上级医院治疗。已告知患者家属会诊意见。 【 第083章 】 命悬一线 ⑤ 18 我在icu急会诊的全文：病史已阅，患者龙满素，老年女性，75岁，因“黑便5天，呕血18小时”于20**年**月**日收入消化内科治疗，因病情危重于4月23日20:05入cu监护治疗。既往:3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史(具体量不详)，否认药物食物过敏史。行床旁电子胃镜检查示:食管胃底未见静脉曲张、溃疡，胃内见大量暗红色血液及血凝块，所覆盖黏膜窥视不清，余所见黏膜未见明显异常，球降交界处可见一红色血痴覆着，大小约10*1，2cm，可见活动性渗血，考虑十二指肠出血，目前诊断:1)上消化道出血查因:消化性溃疡2)失血性贫血，予以内科治疗后患者血色素仍低，建议加强内科止血治疗，内镜下止血治疗，与患者家属深入沟通，如若患者家属认可和接受介入治疗(胃肠动脉栓塞术)可能导致胃肠缺血坏死穿孔、异位栓塞、止血效果不佳、心脑血管意外等仍需外科手术治疗或其他治疗，可尝试介入治疗，如若患者家属期望值高，建议转上级医院治疗。 19 20**年**月**日15:17输血记录： 患者于12时55分开始在严密监测下输注冷沉淀凝血因子9u(输血编码:0191719008072、0191719008070、0191719007546、0191719006149、0191719004089)，于15时输血完毕，输血过程患者生命体征稳定，无畏寒及溶血等不良输血相关反应，拟输血完后复查血常规评估输血疗效，继观病情。 20 20**年**月**日17:08输血后疗效评估记录： 患者今在严密监测下输注冷沉淀凝血因子9u(输血编码:0191719008072、019171900807、0191719007546、0191719006149、0191719004089)，悬浮去白细胞红细胞40u，血袋编号:(0191719000757、0191719001346)输血后复查血常规:红细胞数206*10°/l，血红蛋白61g/，红细胞压积181%，凝血功能:纤维蛋白原103g/，血红蛋白较前有上升，提示输血有效，但纤维蛋白原较前上升不明显，考虑出血所致，继续监测，必要时继续申请输血治疗。 21 20**年**月**日18:17 晚班查房，患者目前神志清楚，经过鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96%左右，有低热，无畏寒寒战，尿量少，查体:t372℃，hr96次/分，r20次/分，bp106/60mg，神志清楚，重度贫血貌，脸结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。感染性疾病筛查:乙型肝炎病毒表面抗原阳性()，乙型肝炎病毒e抗体阳性()，乙型肝炎病毒核心抗体阳性()，丙型肝炎病毒抗体阴性(-)，人类免疫缺陷病毒抗体(初筛)阴性(-)，梅毒螺旋体抗体(初筛)阴性(-)，胃肠道肿瘤标志物ca19-9/ca72-4/ca125/cea:(-)。 【 第084章 】 命悬一线 ⑥ 血常规:中性粒细胞数801*10/1-淋巴细胞数091*10°/l，单核细胞数078*10/，嗜酸性粒细胞数001*10°/几，中性粒细胞百分比824%淋巴细胞百分比94%，嗜酸性粒细胞百分比01%红细胞数206*10°/，血红蛋白61g/l，红细胞压积181%血小板数80*10/l，凝血功能7项:百分活动度(p)778%，纤维蛋白原103g/d-二聚体095mg/几feu，抗凝血酶iil560%，c-反应蛋白701mg/l，提示重度贫血及低血小板血症，目前仍有活动性出血导致凝血物质消耗，拟晚间行动脉栓塞介入治疗，积极完善术前准备，密切观察患者生命体征及相关病情变化。 22 出区记录： 患者姓名 性别:女年龄:75岁转入科室:消化内科 主诉:黑便5天，呕血18小时 既往史:既往3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，有输血史(具体量不详) 入区诊断:1、上消化道出血查因:消化性溃疡胃癌2、失血性贫血。 本区治疗经过:患者入区后建立中心静脉通路，予以护胃、抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，留置胃管，胃肠减压，进一步完善:(急)血常规:中性粒细胞百分比835%，红细胞数142*10/l，红细胞压积130%，血红蛋白42g/l，(急)c-反应蛋白测定(crp):(急)凝血功能7项:国际标准化比值(pt)124，百分活动度(pt)717%活化部分凝血酶原比值083，纤维蛋白原112g/l，d二聚体086mg/lfu，抗凝血酶ii1535%，(急)感染性疾病筛查乙肝五项、丙肝抗体、anti-hv、梅毒抗体乙型肝炎病毒表面抗原阳性()，乙型肝炎病毒抗体阳性()，乙型肝炎病毒核心抗体阳性()，(急)肝功能:总蛋白386g/l，白蛋白257g/l，球蛋白129g/l，肾功能、心肌酶示基本正常，并给予输注浓缩红细胞4u，新鲜冰冻血浆600m1，监测患者血色素进行性下降，行床旁胃镜检查考虑十二指肠出血可能。并于*月*日在局麻下行胃肠动脉造影术栓寒术，今患者神志清楚，感右上腹疼痛不适，无明显恶心、呕血，无血便，体查:p131次/分，bp113/69mg，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性哪音。心率131次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝胂肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。请q**副主任医师查看病人后指示:患者目前生命体征尚稳定，今应家属要求转消化内科继续治疗。治疗上给予护胃抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，维持内环境稳定处理。余治疗同专科治疗，告知家属相关事宜并签字后予以转出治疗。 目前诊断:1)上消化道出血查因:消化性溃疡可能性大2)胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉栓塞术后3)失血性贫血4)失血性休克5)乙型肝炎病毒感染 诊疗计划:现生命体征尚平稳，今可转入原专科继续治疗。但病情仍末完全稳定，需要后续治疗并有可能存在病情反复而再次入住cu，已通知专科医师来我科接收病人，我科护士护送病人至病房。 【 第085章 】 命悬一线 ⑦ 23 20**年**月**日12:00会诊记录： 患者目前心率偏快，予以请心内科会诊，会诊意见:患者目前心电图考虑窦性心动过速，考虑:应激性心动过速，建议:积极控制原发病，在维持血压稳定情况下予以美托洛尔125 mg bid pt为起始剂量控制心率，另不排除“去加肾”药物影响因素，根据贵科情况尽早停用。遵会诊意见执行，予以加用美托洛尔控制心率。 24 20*年**月**日18:55记录： 刚才接检验科电话回报危急值，(急)胰功2项(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶36398u/l。患者完善腹部ct检查未见明显胰周滲出，患者有上腹部疼痛不适，不排除急性胰腺炎，目前已予以禁食、胃肠减压、抑制胰腺内外分泌、抗感染、维持内环境稳定等治疗。密切观察腹部体征，监测血淀粉酶、脂肪酶检查。 25 20**年**月**日19:00记录： 患者刚18:00解暗红色血便，约150g，质稀，患者无胸闷、胸痛、气促、畏寒、发热等不适，体查:血氧饱和度98%，血压130/90mhg，双侧瞳孔等大等圆，约3m，直接对光反射间接对光反射均灵敏，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性音。心率115次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。患者目前再次出现解暗红色血便，考虑有消化道活动性出血，予以腹部外科急会诊，会诊意见:消化道出血患者，昨日已行介入治疗，刚再次出现便血，量约100m1，无呕血，查体:p120次/分，r19次/分，bp150/90mg，腹平软，上腹有轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。目前诊断考虑消化道出血，上消化道出血可能性大，但出血部位不明确，我科处理意见:立即复查血常规，继续内科止血治疗，输血、抗休克处理，完善胃镜检查，若复查血常规血色素明显下降，或有活动性出血可联系我科急诊手术。遵会诊意见执行，告知患者家属会诊意见，患者家属表示理解，表示考虑后决定是否行电子胃镜检查。 26 20**年**月**日19:30记录: 患者刚18:30解暗红色血便，约100g，质稀，患者无胸闷、胸痛、气促、畏寒、发热等不适，体查:血氧饱和度97%，血压150/90mg，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心率115次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。告知患者家属会诊意见，患者家属表示理解，表示考虑后决定是否行电子胃镜检查。 【 第086章 】 命悬一线 ⑧ 27 20**年**月**日20:30输血前评估记录： 患者血常规回报:“血红蛋白60g几”，患者目前再次解血便，考虑消化道活动性出血，有输红细胞、新鲜冰冻血浆指征，并告知患者输血的相关风险后签字同意输红细胞、血浆，今申请悬浮去白红细胞3携氧能力及补充血容量，申请新鲜冰冻血浆，输血前患者未诉特殊不适，继观。 28 20**年**月**日21:00输血记录： 患者于19:00-22:00开始输同型血浆600m1及同型红细胞20u，输血编码分别为0191719004342，019017900892，019017900800，0190179006691，输血进行顺利，未出现皮疹及皮肤瘙痒，无咳嗽、胸闷、气促等特殊不适，复查血常规评价此次输血效果。继观。 29 20**年**月**日23:50会诊记录： 患者刚完善电子胃镜检查示:1十二指肠球部溃疡结合病史考虑栓塞术后改变2胃多发溃疡(a2期)，予以请腹部外科会诊，会诊意见:消化道出血患者，昨日已行介入治疗，现胃镜检查提示:十指肠粘膜改变，十二指肠球部溃疡(a期)，胃多发溃疡(a2)期，现十二指肠粘膜改变考虑栓塞术后改变，复查血常规血色素无明显下降，目前暂无活动性出血表现，建议继续内科止血治疗，待病情稳定后再行溃疡活检，注意观察病情变化，若有活动性出血，可联系我科急诊手术。遵会诊意见执行，予以动态观察病情变化。 30 20**年**月**日10:00主治医师查房记录： 今随c*副主任医师代主治医师查房，忠者诉今晨仍有解暗红色稀便，共解约3次，总量约150g昨日有发热，体温最高达384℃，无胸闷、胸痛、气促等不适，精神、睡眠一般，昨日20小时尿量2350ml，体查:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心率76次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。结果回报:(急)肾功能3项:尿素氮870mol/l，肌酐931umol/;(急)电解质eam:氯1172mol/，钙175mml/l;(急)c-反应蛋白测定(crp):c-反应蛋白2887mg/l;(急)胰功2项(淀粉酶、脂肪酶):脂肪酶4969/，血淀粉酶36398u/;(急)心肌酶谱:肌酸激酶同工酶415/1，乳酸脱氢酶545/，肌红蛋白8473ng/ml:(急)肝功能:谷丙转氨酶1554u/l，谷草转氨酶2307u/l，总蛋白357g/，白蛋白246g/l，球蛋白111g/l，总胆红素290um1/l，直接胆红素242umol/l，总胆汁酸224umol/l:(急)凝血功能7项:凝血酶原时间169，国际标准化比值pt)152，百分活动度(p)538%，凝血酶时间2425，凝血酶时间比值140，纤维蛋白原120g/l，d-二聚体113mg/lfu，抗凝血酶ll533%:(急)血常规:白细胞数2126*10/l，中性粒细胞数1816*10°/l，血红蛋白56g/l，血小板数78*10/l，患者目前血淀粉酶升高，稍有腹痛，但患者全腹ct增强未见明显胰周渗出，胰腺炎不能排除，目前已经予以胰腺炎相关治疗，予以动态复查心肌酶。 |
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